પ્રોટોન કિરણોત્સર્ગ પ્રોસ્ટેટ કેન્સરની સારવાર માટે લોકપ્રિયતામાં ઉન્નત પ્રકારનું વિકિરણ છે. જે પુરુષો પ્રોટોન રેડિયેશન પર વિચાર કરી રહ્યા છે, તેઓ તેમના તમામ ચોક્કસ પ્રકારોના રેડિયેશનની તુલના કરવા અને તેનાથી વિપરીત થવાની જરૂર છે કે કેમ તે નક્કી કરવા માટે પ્રોટોન ઉપચાર ફાયદાકારક છે.
પ્રોટોન કિરણોત્સર્ગનો સંપૂર્ણ અભ્યાસ જરૂરી છે કે સપ્તાહ દીઠ પાંચ સારવાર આઠ અથવા નવ સતત અઠવાડિયા સુધી ચાલુ રહે.
પ્રત્યેક મુલાકાત દરમિયાન, દર્દીઓ પ્રૉટ્રોનની અદ્રશ્ય બીમની આગળ સ્થિત છે જે પ્રોસ્ટેટ ગ્રંથિનું લક્ષ્ય રાખે છે.
પ્રોટોન વિ. ફોટોન રેડિયેશન
પ્રોટોન કિરણોત્સર્ગ અન્ય પ્રકારના રેડિયેશનથી અલગ છે, જે ફોટોન પર આધાર રાખે છે. ફોટોન રેડિયેશન ત્રણ પ્રકારોમાં આવે છે: ઇન્ટેન્સિટી મોડ્યુલેટ્યુડ રેડિયેશન થેરાપી (આઇએમઆરટી), રેડિયોએક્ટિવ બીડ રેડિયેશન (બ્રેચીથેરાપી), અને સ્ટીરીયોટેક્ટીક બોડી રેડિયેશન થેરાપી (એસઆરઆરટી). ક્યારેક બીક રેડિયેશનના અન્ય પ્રકારોમાંના એક સાથે જોડાણમાં બ્રેકીથેરાપીનું સંયોજન વપરાય છે.
તમામ પ્રકારનાં કિરણોત્સર્ગ અસરકારક છે, પરિણામે કેન્સરના કોશિકાઓની મૃત્યુ થાય છે. બધા સંભવતઃ આડઅસરોનું કારણ બની શકે છે, જો કિરણોત્સર્ગ અસ્થાયી સામાન્ય અવયવોને સ્પર્શ કરે છે, જેમ કે મૂત્રાશય, ગુદામાર્ગ અને મૂત્રમાર્ગ.
ફૂલેલા ડિસફંક્શનના જોખમ
અત્યાર સુધી નિષ્ણાતો સહમત થઈ શકતા નથી કે એક પ્રકારનું રેડીયેશન સતત તમામ અન્ય લોકોની સરખામણી કરે છે. જો કે, વિવિધ પ્રકારનાં પરિસ્થિતિઓના આધારે કે જે દર્દીઓને સામનો કરે છે, ઉપચારના એક પ્રકારનો અન્ય લોકો ઉપર લાભ હોઈ શકે છે.
બધા વિકલ્પો, જ્યારે અનુભવી દાક્તરો દ્વારા પહોંચાડે છે, સારા ઉપચાર દર પ્રાપ્ત કરે છે અને પ્રમાણમાં થોડા કાયમી આડઅસરો હોય છે - સિવાય કે ફૂલેલા તકલીફ (ઇડી) ના જોખમ માટે.
Viagra અથવા સમાન દવાઓ પ્રત્યે પ્રતિસાદ આપતા ED તરીકે વ્યાખ્યાયિત કાયમી ઇડીના જોખમો-તમામ પ્રકારના રેડીયેશનથી લગભગ 50 ટકા છે.
વૃદ્ધ પુરુષો અને પહેલેથી લૈંગિક લૈંગિક ખામીવાળા પુરુષોમાં જોખમ વધારે છે. યુવાન પુરુષોમાં જોખમ ઓછું છે અને જ્યારે પહેલેથી જાતીય કાર્ય સારું છે. કિરણોત્સર્ગ પ્રેરિત ઇડી માટે સારવાર અસરકારક પણ અકુદરતી છે, અને શિશ્નમાં પ્રોસ્ટેગલેન્ડના ઇન્જેક્શનની જરૂર છે અથવા શસ્ત્રક્રિયાથી સ્થાનાંતરિત કૃત્રિમ રોપવું.
બોટમ રેખા, જોકે, ઇડી પછી રેડિયેશન સામાન્ય છે, તે એક પ્રકારનાં રેડિએશનની બીજી પસંદગીમાં નિર્ણાયક પરિબળ માનવામાં આવતો નથી. આ કારણ છે કે ઇડીનું જોખમ એ તમામ પ્રકારના રેડિયેશન સાથે જ છે. એના પરિણામ રૂપે કિરણોત્સર્ગના વિકલ્પોની તુલના, ઇલાજ દરો અને મૂત્રાશય અથવા ગુદા સમસ્યાઓના અન્ય બનાવો જેવા અન્ય પરિબળો પર આધાર રાખે છે.
રેક્ટલ બર્ન્સના જોખમ
ઐતિહાસિક રીતે, જૂની રેડિયેશન તકનીકનો ઉપયોગ કરીને, રેડીયેશનથી રેક્ટીલ બર્ન્સ સામાન્ય અને સંભવિત વિનાશક હતા. હવે આ આધુનિક યુગમાં લક્ષ્યાંકની સારી પદ્ધતિઓના કારણે, ગંભીર ગુદામાં બર્ન ખૂબ જ અસામાન્ય બની ગયા છે. હાલમાં, તમામ ચાર પ્રકારનાં કિરણોત્સર્ગ (પ્રોટોન રેડિયેશન, આઇએમઆરટી, બ્રેચીથેરાપી અને એસઆરબીટી) લાંબા ગાળાના ગુદા સમસ્યાઓના પ્રમાણમાં સમાન (1 થી 2 ટકા) જોખમ ધરાવે છે.
આ દાવાની બે અપવાદો છે પ્રથમ, કેટલાક પરંતુ એસબીઆરટીના તમામ અભ્યાસો એવું નથી સૂચવે છે કે તે અન્ય ત્રણ વિકલ્પોની તુલનામાં ગુદામાં બળતરાના થોડાં વધારે જોખમ ધરાવે છે, 3 ટકાથી 4 ટકા શ્રેણીમાં જોખમ.
બીજો અપવાદ "જૂના જમાનાનું" પ્રોટોન રેડિયેશન છે. જૂના પ્રોટોન સાધનો રેડિયેશનના વિશાળ બીમને પહોંચાડે છે, જે ગુદામાર્ગમાં કિરણોત્સર્ગના "ઓવરપ્રાય" માં પરિણમી શકે છે. આધુનિક પ્રોટોન રેડિયેશન, જેને ઇન્ટેન્સિટી મોડ્યુલેટ્યુટ પ્રોટોન થેરાપી (આઈએમપીટી) કહેવામાં આવે છે તે આઇએમઆરટીની વહેંચણીમાં ઉપયોગમાં લેવામાં આવતી તકનીકની સમાન હોય છે. આઇએમપીટી અને આઇએમઆરટી એમ બંને એક "વક્ર" રેડિયેશન ફિલ્ડ બનાવી શકે છે જે પ્રોસ્ટેટ ગ્રંથિની ગોળાકાર સરહદોને વધુ નજીકથી પાલન માટે આકાર આપી શકે છે. આનો પરિણામે ઓછો રેડિયેશન ઓવરપ્રાય થાય છે અને તેથી ગુદા નુકસાનનું ઓછું જોખમ છે.
ગુદા બર્ન્સને અટકાવવા માટે જેલ
આજીવન રેક્ટલ બર્ન દુર્લભ છે, પરંતુ તે ખૂબ જ કમજોર થઈ શકે છે, પરિણામે પીડા, રક્તસ્રાવ, અને ગુદા નિયંત્રણના નુકશાન થાય છે. સ્પેસૉર નામના એક ક્રાંતિકારી ટેક્નૉલૉજી ગુદામાં ગંભીર બર્નનું જોખમ ઘટાડે છે. સ્પેસઓઅર હાઇડ્રોજેલને પ્રોસ્ટેટ ગ્રંથિ અને ગુદા દિવાલ વચ્ચે ઇન્જેક્ટ કરવામાં આવે છે અને રેડિયેશનના સમયગાળા દરમિયાન તે સ્થૂળ રહે છે. હાઈડજેલ પ્રોસ્ટેટ ગ્રંથી અને રેડિયેશન ફિલ્ડથી દૂર ગુદા દિવાલને ખસેડે છે. આમ, ગુદામાર્ગ પર રેડિએન થવાના જોખમનો લગભગ નાશ થાય છે.
રેડિયેશન-પ્રેરિત મૂત્ર સમસ્યાઓની જોખમ
રેડિએશન પછી પેશાબમાં સમસ્યાઓ મૂત્રાશય, પેશાબની તાકીદ અને પીડા દરમ્યાન વારંવાર જાગવાની તકલીફમાં સમાવેશ થાય છે. પહેલેથી જ પેશાબની સમસ્યાવાળા પુરુષો અને ખાસ કરીને મોટી પ્રોસ્ટેટ ગ્રંથીઓ ધરાવતા પુરુષોમાં કિરણોત્સર્ગ બાદ લક્ષણોનું જોખમ વધ્યું છે.
જ્યારે બીજ પ્રત્યારોપણનો ઉપયોગ કરવામાં આવે ત્યારે પેશાબની સમસ્યાના જોખમ પણ વધે છે. આ કારણ છે કે બીજ દ્વારા વિતરિત કિરણોત્સર્ગની કુલ માત્રા વધારે છે. મૂત્રમાર્ગ, મૂત્રપિંડમાંથી પેશાબને મૂત્રાશયમાંથી બહાર નીકળે છે, જે ગર્ભાશયની બહારની બાજુમાં આવે છે, પ્રોસ્ટેટ મધ્યમાં સીધા ચાલે છે. તેથી, રેડીયેશન દરમિયાન કામચલાઉ ખંજવાળ અને તરત જ વિકિરણો પછી બધા વિકલ્પોમાં સામાન્ય છે.
લાંબા ગાળાના પેશાબના લક્ષણોમાં 10 ટકા કે તેથી વધુ બીજ થાય છે જેમને બીજ પ્રત્યારોપણ છે. લાંબા ગાળાના પેશાબના લક્ષણો અન્ય વિકલ્પો સાથે પણ થઇ શકે છે, પરંતુ 5% કરતા પણ ઓછા દર્દીઓમાં ધારી રહ્યા છીએ કે તેમને વધુ પડતી મોટી ગ્રંથીઓ નથી અથવા પહેલાંની પેશાબની સમસ્યાઓના નોંધપાત્ર ડિગ્રી નથી. આ લાંબા ગાળાના પેશાબના લક્ષણોનો સામનો કરવા દવાઓ માત્ર અંશતઃ અસરકારક છે લાંબા ગાળાના લક્ષણોમાં ધીમે ધીમે સુધારણા માટે વલણ છે, જો કે ઘણા વર્ષો સુધી નોંધપાત્ર સુધારો થતો નથી.
એકંદરે, ઉપર જણાવેલ નાના અપવાદો સિવાય, પેશાબ અને ગુદામાં આડઅસરોનું જોખમ તમામ વિકલ્પો સાથે એકદમ સરખું છે. આ આપણને ઇલાજ દરોને સંબોધિત કરવા તરફ દોરી જાય છે, જે દર્દીના કેન્સર મંચ પર આધારિત અલગ અલગ હોય છે. રેડિયેશન માટેના ઉમેદવારો એવા પુરૂષોમાં, પ્રોસ્ટેટ કેન્સરના બે વ્યાપક તબક્કાઓ વર્ણવવામાં આવ્યા છે, "ઉચ્ચ જોખમ અને" મધ્યવર્તી જોખમ. "
હાઇ-રિસ્ક પ્રોસ્ટેટ કેન્સર માટે રેડિયેશન
ઊંચા જોખમ માટે વધુ સારા અભ્યાસો અસ્તિત્વમાં હોવાથી, સારવારની પસંદગી મધ્યવર્તી જોખમને કરતાં ઓછી વિવાદાસ્પદ છે. ઉચ્ચ જોખમવાળા પુરુષો નીચેનામાંથી ઓછામાં ઓછો એક છે:
• એક Gleason ગ્રેડ 8 અથવા વધુ
• પીએસએ રક્તનું સ્તર 20 થી વધુ
• ડિજિટલ રેક્ટલ પરીક્ષા જે પ્રોસ્ટેટ બહારના મોટા ગાંઠ અથવા કેન્સરને દર્શાવે છે
ઉચ્ચ જોખમની બિમારી સાથે, નિષ્ણાતો "બધા બહાર" ઉપચારાત્મક અભિગમની ભલામણ કરે છે. જેમ જેમ ઉપર નોંધ્યું હતું તેમ, બીજ રેડિયેશન અન્ય વિકલ્પોની સરખામણીમાં કિરણોત્સર્ગની ઊંચી માત્રા પહોંચાડે છે. એક ઊંચી માત્રા ઉપચાર દર સુધારે છે. ASCENDE-RT ક્લિનિકલ ટ્રાયલ તરીકે ઓળખાતા મોટા અભ્યાસમાં આ પક્ષને માન્ય છે આ અભ્યાસમાં IMRT વત્તા બીજ રોપના સાથે IMRT એકલા સાથે સરખામણી કરવામાં આવી છે. એકલા આઇએમઆરટી સાથેના ઉપચારની તુલનામાં બીજ અને યુ.એમ.આર.ટીનું મિશ્રણ 20 ટકા વધુ ઉપચાર દરમાં પરિણમ્યું છે. જેમ કે, સર્વસંમતિ એ છે કે IMRT સાથે બીજ રેડીયેશન એ ઉચ્ચ જોખમ ધરાવતી બિમારીવાળા પુરુષો માટે શ્રેષ્ઠ પ્રકારનું વિકિરણ છે.
આધુનિક પ્રોટોન થેરાપી (આઈએમપીટી) અને આઇએમઆરટી વચ્ચે ઘણી સામ્યતા હોવાથી, IMRT (વત્તા બીજ) માટે આઇએમપીટી (OMTT) (વત્તા બીજ) ને બદલે ઉચ્ચ જોખમવાળા બિમારીવાળા પુરુષોમાં બીજને બદલે બીજું વિકલ્પ છે. જો કે, આવા વિનિમયક્ષમતાને ક્લિનિકલ ટ્રાયલમાં ક્યારેય માન્ય કરવામાં આવી નથી. કદાચ આ અપૂર્ણાંક આંશિક રીતે ચોક્કસ ભૌતિક લાભો દ્વારા સરભર થાય છે જે ફોટોનની તુલનામાં પ્રોટોન સાથે સંકળાયેલા છે. પ્રોટીન બીમ દ્વારા વિતરિત એન્ટીકેન્સર ઊર્જા પ્રોસ્ટેટ પર અટકે છે, ગ્રંથિની દૂર બાજુ પર સામાન્ય પેશીઓને રેડિએશન એક્સપોઝર ઘટાડે છે.
તેનાથી વિપરીત, ફોટોન કિરણોત્સર્ગ શરીરમાંથી સીધા પસાર થાય છે, જે શરીરના મોટા જથ્થાને કિરણોત્સર્ગને ખુલ્લું પાડે છે. આઇએમઆરટીની જગ્યાએ પ્રોટોન રેડિયેશનનો ઉપયોગ કરવાના મુખ્ય દલીલ આ પક્ષના આધારે છે, કે રેડિયેશન સામે ખુલ્લા સામાન્ય શરીરની પેશીઓમાં ઘટાડો થાય છે.
ઇન્ટરમીડિયેટ-રિસ્ક પ્રોસ્ટેટ કેન્સર માટે રેડિયેશન
મધ્યવર્તી જોખમ ધરાવતા રોગ સાથે પસંદગીની વધુ લવચીકતા છે સારા પરિણામો બધા વિકલ્પો સાથે દસ્તાવેજીકરણ કરવામાં આવી છે જો કે, ઘણા નિષ્ણાતો મધ્યવર્તી જોખમને અનુકૂળ અને બિનતરફેણકારી પેટાપ્રકારોમાં વિભાજીત કરવાનું શરૂ કરે છે. આ સિસ્ટમનો ઉપયોગ કરીને, અનુકૂળ પેટાપ્રકારવાળા પુરુષોએ નીચે આપેલી તમામ માપદંડઓ પૂર્ણ કરવી જોઈએ:
• ગ્લેસન 3 + 4 (ગ્લેસન 4 + 3 ને બદલે)
• કેન્સર ધરાવતી કુલ બાયોપ્સી કોરોની માત્ર બે અથવા ત્રણ
• પીએસએનું દસ કરતા ઓછું સ્તરનું લોહીનું સ્તર
• જો ડૉક્ટર નોડ્યુલને લાગે છે, તો તે નાનું અને સમાયેલું છે
સાનુકૂળ મધ્યસ્થી-જોખમ સાથે, તમામ વિકલ્પો-બીજ, એસબીઆરટી, આઇએમઆરટી, અને પ્રોટોન (આઇએમપીટી) વિકિરણ-વ્યાજબી હશે. ઉદાહરણ તરીકે, 60 સીસીથી 80 સીસીથી વધુ મોટા પ્રોસ્ટેટ ગ્રંથીઓ ધરાવતા પુરૂષો, અથવા પેરેન્ટીસિંગ પેશાબના લક્ષણોમાં અતિશય અંકો ધરાવતા પુરુષો, સીડ રેડિએશન સાથે લાંબા ગાળાના પેશાબની સમસ્યાના ઊંચા જોખમને સામનો કરે છે અને કદાચ એસબીઆરટી, આઇએમઆરટી અથવા આઇએમપીટી માટે વિકલ્પ લેવો જોઈએ . જો અવકાશયાન હાઇડ્રોગેલને ગુદામાં નુકસાનના જોખમને બચાવવા માટે ઉપયોગ કરવામાં આવે છે, તો એસઆરઆરટીઆર ઇમરટ્રિક અને પ્રોટોન રેડિયેશન પર આકર્ષક પસંદગી છે, કેમ કે IMRT અને પ્રોટોન ચિકિત્સાની તુલનામાં એસઆરટીઇ દ્વારા જરૂરી સારવારની મુલાકાતની સંખ્યા ઘણી ઓછી છે.
પ્રતિકૂળ મધ્યવર્તી જોખમ પ્રોસ્ટેટ કેન્સર મધ્યવર્તી જોખમની લક્ષણો ધરાવે છે (Gleason 7, PSA થી 10 થી 20 અથવા મધ્યમ પ્રોસ્ટેટ નોડ્યુલ) પરંતુ અનુકૂળ મધ્યસ્થી-જોખમ માટે ઉપરોક્ત કડક માપદંડને પૂર્ણ કરવામાં નિષ્ફળ જાય છે. ઉદાહરણો છે: ગ્લેસન 4 + 3, એકથી વધુ ઇન્ટરમિડિયેટ-રિસ્ક ફેક્ટર અને પુરૂષો ધરાવતી બાયોપ્સી કોરો ધરાવતી પુરૂષ કેન્સર ધરાવતા હોય છે. આ પરિબળો એક પ્રકારનું રોગ દર્શાવે છે જે સંભવિત રીતે આક્રમક હોય છે. તેથી, સારવાર IMRT (અથવા IMPT) વત્તા એક બીજ રોપવું એક સંયોજન પ્રયત્ન કરીશું. ઉચ્ચ જોખમ ધરાવતી બિમારીઓ માટે ઉપરોક્ત ભલામણ કરવામાં આવે તે મુજબ આ અભિગમ સમાન લાગે છે જો કે, મુખ્ય તફાવત-જે રીતે હોર્મોનલ ઉપચારનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે.
પુરુષો વચ્ચે અનુકૂળ મધ્યવર્તી જોખમો સિવાય રેડિયેશન મેળવવાથી હોર્મોન ઉપચાર જરૂરી છે. લાક્ષણિક રીતે, એક લ્યુપ્રોન અથવા લ્યુપ્રોન જેવી દવા કિરણોત્સર્ગના બે મહિના પહેલાં શરૂ થાય છે અને રેડિયેશન દરમિયાન ચાલુ રહે છે. પ્રતિકૂળ વચગાળાના જોખમ ધરાવતા પુરુષો કુલ 6 મહિના માટે હોર્મોન્સ ઉપચાર ચાલુ રાખે છે. ઉચ્ચ જોખમ ધરાવતા પુરુષો 18 મહિના પછી બંધ થવાનું ચાલુ રાખે છે. ન્યુ ઈંગ્લેન્ડ જર્નલ ઓફ મેડિસિનમાં પ્રકાશિત થયેલા એક આકર્ષક અભ્યાસ પણ સૂચવે છે કે ઝિટિગા નામની એક મજબૂત પ્રકારનું હોર્મોન ઉપચાર એ ઉચ્ચ જોખમવાળા પુરુષો માટે લ્યુપ્રોન સાથે જોડવામાં આવે છે.
પ્રોટોન થેરપી ફાયદા અને ગેરફાયદા
પ્રોટોન રેડીયેશન રેડિયોએશનમાં સામાન્ય શરીરની પેશીઓના ઘટાડાના એક્સપોઝરને કારણે આઇએમઆરટીમાં વધતો સુધારો દર્શાવે છે. તેથી, ઉપર જણાવેલ પરિસ્થિતિઓમાં જ્યાં IMRT ને સામાન્ય રીતે ધ્યાનમાં લેવામાં આવશે, પુરુષો IMRT પર પ્રોટોન રેડીયેશન પસંદ કરવાનું પસંદ કરી શકે છે આઇએમઆરટી પર પ્રોટોન રેડિયેશનના કથિત ફાયદા સૈદ્ધાંતિક અને તબીબી રીતે બિનનફાકારક રહે છે. આઇએમઆરટી અને પ્રોટોન રેડિયેશનની સરખામણી કરતા કોઈ વડા પ્રધાન નથી.
પ્રોટોન રેડિયેશન સાથે સંકળાયેલ ગેરફાયદા તેના ઊંચા ખર્ચે અને હકીકત એ છે કે બધા વીમા પ્રોગ્રામ પ્રોટોન રેડીયેશન આવરી લેતા નથી. વધુમાં, પ્રોટોન રેડિયેશન કરતા પ્રમાણમાં થોડાક કેન્દ્રો છે, તેથી ભૌગોલિક અસુવિધા 5 થી 9-અઠવાડિયાના ગાળા માટે અનેક મુલાકાતોની જરૂર હોવાનું ધ્યાનમાં લેતા મુખ્ય પરિબળ બની શકે છે.
પ્રોસ્ટેટ કેન્સરના સારવાર પર વિચાર કરતા પુરૂષોએ તેમના હોમવર્ક કરવાની જરૂર છે. રેડિયેશનથી આડઅસરો ઉલટાવી શકાય તેવું બની શકે છે. શ્રેષ્ઠ રેડિયેશનની પસંદગી દર્દીના સંજોગો સાથે બદલાય છે. જ્યારે રેડિયેશનનો વિચાર કરવામાં આવે ત્યારે ઘણા પરિબળોને ધ્યાનમાં લેવાની જરૂર છે.
> સ્ત્રોતો:
> જેમ્સ, એનડી., એટ અલ "પ્રોસ્ટેટ કેન્સર માટે અબિરારેટ્રોન અગાઉ હોર્મોન ઉપચાર સાથે સારવાર ન કરી." ન્યુ ઇંગ્લેંડ જર્નલ ઑફ મેડિસિન (2017).
> મોરિસ, જેડબ્લ્યુ, એટ અલ "એન્ડ્ર્રોજન સપ્રેસન કમ્બાઈક્ડ ઇક્વિટીવ નોોડલ એન્ડ ડોઝ એસ્કેલેટેડ રેડિયેશન થેરપી (એએસસીએનડી-આરટી ટ્રાયલ): નિરાકરણિત ટ્રાયલ માટે અસ્તિત્વ ટકાવતા અંતિમ બિંદુઓનું એક વિશ્લેષણ ઉચ્ચ ડોઝ-એક્સ્લેટેડ બાહ્ય બીમ બુસ્ટને લો-ડોઝ-રેટ બ્રેકીથેરાપી બુસ્ટની સરખામણી કરતા ઊંચા અને મધ્યવર્તી જોખમ પ્રોસ્ટેટ કેન્સર. " ઇન્ટરનેશનલ જર્નલ ઓફ રેડિયેશન ઓન્કોલોજી * બાયોલોજી * ફિઝિક્સ 98.2 (2017): 275-285.
> ઝેલેફસ્કી, એમજે., એટ અલ "પ્રોસ્ટેટના કાર્સિનોમા માટે રેડિઓથેરાપી પછી ફૂલેલા તકલીફ ધરાવતા દર્દીઓમાં ઓરલ સ્લિડેનફિલની અસરકારકતા." યુરોલોજી 53.4 (1999): 775-778