શું તમારી પાસે મોટી થાઇરોઇડ છે? જો તમારા ડોકટરએ તમને થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સ, થાઇરોઇડ ગઠ્ઠાં હોવાનું નિદાન કર્યું છે, અથવા થાઇરોઇડની વૃદ્ધિને ગિફ્ટક તરીકે ઓળખાય છે - તો તમે આ થાઇરોઇડ શરતો માટે સંકેતો, લક્ષણો, પરીક્ષણ અને સારવાર વિશે વધુ જાણવા માગો છો.
ગિટર શું છે?
ગિફ્ટ શબ્દ એ કોઈ પણ સંજોગોનો ઉલ્લેખ કરે છે જ્યાં તમારા થાઇરોઇડ ગ્રંથ અસામાન્ય રીતે વિસ્તૃત થઈ ગયો છે.
એક સામાન્ય થાઇરોઇડ થાઇરોઇડ ગ્રંથિનો ઔંસ વિશે તેનું વજન હોય છે અને બહારથી દેખાતું નથી. પરંતુ ગોઇટર સાથે, થાઇરોઇડ પૂરતા વિસ્તરે છે જેથી ફેરફાર અલ્ટ્રાસાઉન્ડ અથવા એક્સ-રે દ્વારા શોધી શકાય, અને કેટલાક કિસ્સાઓમાં, તમારી ગરદન દૃશ્યમાન ગઠ્ઠો અથવા જથ્થાત્મક દેખાશે.
ગોઇટર ઘણી પરિસ્થિતિઓમાં થઇ શકે છે:
- જ્યારે તમારી થાઇરોઇડ ગ્રંથિ ખૂબ થાઇરોઇડ હોર્મોન ઉત્પન્ન કરે છે (હાઇપરથાઇરોઇડિઝમ)
- જ્યારે તમારી થાઇરોઇડ પૂરતી થાઇરોઇડ હોર્મોન (હાઇપોથાઇરોડિઝમ) ઉત્પન્ન કરતી નથી
- જ્યારે તમારી પાસે ઓટોઇમમ્યુન થાઇરોઇડ રોગ છે - ગ્રેવ્સ રોગ અથવા હાશીમોટોના રોગ - તે તમારા થાઇરોઇડમાં બળતરાયુક્ત પ્રતિક્રિયાનું કારણ છે
- જ્યારે તમારી પાસે સિંગલ અથવા બહુવિધ થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સ હોય
- જ્યારે તમને થાઇરોઇડ કેન્સર હોય છે
- જ્યારે તમે આયોડિન ખામી છો
ગોઇટરના સામાન્ય ચિહ્નો અને લક્ષણો
ગોળ પથ્થરોના ચિહ્નોમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:
- ગરદન વૃદ્ધિ
- ગરદનના વિસ્તારમાં દૃશ્યમાન ગઠ્ઠો અથવા સોજો
નોંધ કરો, તેમ છતાં, ગોઇટરની કેટલીક પરિસ્થિતિઓ બાહ્ય રૂપે દૃશ્યક્ષમ હોઈ શકતી નથી, અને માત્ર ઇમેજિંગ પરીક્ષણો દ્વારા જ શોધાય છે.
ગઠ્ઠો ના લક્ષણો સમાવેશ થાય છે:
- સ્પર્શ માટે માયા
- ગરદનમાં પૂર્ણતાનો અનુભવ
- તમારા પવનચક્કી અથવા તમારા અન્નનળી પર દબાણની લાગણી
- ગળી જવાની તકલીફ, અથવા લાગણી કે તમારા ગળામાં ખાદ્ય ત્વરિત છે
- શ્વાસની તકલીફ અથવા શ્વાસ લેવાની તકલીફ, ખાસ કરીને રાત્રે
- ઉધરસ
- ઘસવું
- ટર્ટલનેક, સંબંધો અને સ્કાર્ફ સાથે અગવડતા
કેટલાક કિસ્સાઓમાં, ગોળાકાર સાથે હાઇપોથાઇરોડિઝમ અથવા હાઈપરથાઇરોઇડિઝમ લક્ષણો હોઈ શકે છે.
કેટલાક કિસ્સાઓમાં, ગોઇટર કોઈ લક્ષણોનું કારણ બની શકે છે.
ગિટર નિદાન કરવા માટે ટેસ્ટ અને કાર્યવાહી
તમારા ડોક્ટર દ્વારા ક્લિનિકલ પરીક્ષા દરમિયાન ગોઇટરની તપાસને મોટેભાગે દૃષ્ટિની અથવા જાતે કરવામાં આવે છે. કેટલાક કેસોમાં, ગોઇટરને ઇમેજિંગ ટેસ્ટ દરમિયાન શોધી શકાય છે.
ગોઇટર શોધવામાં આવે ત્યારે, આગળનું પગલું એ કારણનું મૂલ્યાંકન કરવું અને નક્કી કરે છે કે થાઇરોઇડની અસામાન્યતાએ શું વધારો કર્યો છે. આ મૂલ્યાંકનમાં હાશિમોટો (થાઇરોઇડ પેરોક્સિડેઝ એન્ટિબોડીઝ / ટી.પી.ઓ.) અને ગ્રેવ્સ રોગ (થાઇરોઇડ સ્ટિમ્યુલેટિંગ ઇમ્યુનોગ્લોબ્યુલિન / ટીએસઆઇ) જોવા માટે ટીએસએચ, ફ્રી ટી 4, ફ્રી ટી 3 અને થાઇરોઇડ એન્ટિબોડીઝ પરીક્ષણો સહિત કી થાઇરોઇડ પરીક્ષણોનો સમાવેશ કરવામાં આવશે. આયોડિનની ઉણપ તપાસવા માટે આયોડિનનું સ્તરનું મૂલ્યાંકન પણ થઈ શકે છે.
તમારા ડૉક્ટર ગ્રહણની હદનું મૂલ્યાંકન કરવા માટે, તે તમારા શ્વાસ અથવા ગળીને અસર કરે છે કે નહીં તે નક્કી કરે છે અને તમારી પાસે નોડ્યુલ્સ છે તે નિર્ધારિત કરવા માટે અલ્ટ્રાસાઉન્ડ, એમઆરઆઈ, સીટી સ્કેન અથવા થાઇરોઇડ અપટેક સ્કેન જેવા ઇમેજિંગ પરીક્ષણો પણ ઑર્ડર કરી શકે છે.
ગિફ્ટ ટ્રીટમેન્ટ્સ
ગોઇટર માટે સારવાર કારણ અને લક્ષણો પર આધાર રાખે છે.
- જો તમારી પાસે કોઈ લક્ષણો ન હોય અને કોઈ અન્ય અન્ડરલાઇંગ થાઇરોઇડ રોગ ન હોય તો તમારા ગોળીઓ હોય તો તમારું ડૉક્ટર કોઈ ઉપચાર સાથે સામયિક દેખરેખની ભલામણ કરી શકે છે.
- જો તમારા ગોળીઓ આયોડિનની ઉણપને કારણે છે, તો તમને આયોડિન પૂરક આપવામાં આવશે. આ સામાન્ય રીતે ધીમી અથવા વૃદ્ધિ અટકાવશે, અને ગોટરના કદને અંશતઃ ઘટાડી શકે છે, પરંતુ ઘણી વાર તે સંપૂર્ણપણે નહીં.
- જો તમારું ગોળાકાર હાઇપોથાઇરોડિઝમ સાથે સંકળાયેલું હોય, તો થાઇરોઇડ હોર્મોન રિપ્લેસમેન્ટ દવાઓ સાથેની સારવાર ધીમી અથવા ગ્રંથિની વૃદ્ધિને અટકાવી શકે છે. તે, તેમ છતાં, તમારા ગોળાકારને સંકોચો નહીં.
- જો તમારી ગિફ્ટર ગ્રેવ્સ રોગને કારણે હાઇપરથાઇરોઇડિઝમ સાથે સંકળાયેલ હોય, તો સારવાર- કિરણોત્સર્ગી આયોડિન સહિત, અથવા એન્ટિથાયરોઇડ દવાઓ- તે ગ્રંથિનું વૃદ્ધિ ધીમું અથવા બંધ કરી શકે છે, અને ગોઇટરને સંકોચો કરી શકે છે.
- જો થાઇરોઇડ ઉપચાર વખતે તમારા ગોળીઓ વધવા માટે ચાલુ રહે છે, તો લક્ષણો કમજોર છે, અથવા ગોઇટર કોસ્મેટિક રીતે કદરૂપું છે, તમારા ડોકટરો શસ્ત્રક્રિયાની ભલામણ કરશે, જે થાઇરોઈડિક્ટીમી તરીકે ઓળખાશે.
થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સ શું છે?
થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સ તમારા થાઇરોઇડ ગ્રંથિમાં સુગંધ અથવા ગઠ્ઠો છે. નોડ્યુલ્સ નક્કર અથવા પ્રવાહીથી ભરપૂર કોથળીઓ હોઈ શકે છે. થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સ અત્યંત સામાન્ય છે, અને એવો અંદાજ છે કે અડધા વસ્તી ઓછામાં ઓછી એક નોડ છે, જો કે મોટાભાગના લોકો તેને જાણતા નથી. થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સ તમે જેટલાં વધુ ઉંમરના હોય છે, અને એવો અંદાજ છે કે 70 વર્ષની વયથી 70 ટકા લોકો પાસે ઓછામાં ઓછા એક થાઇરોઇડ નોડ્યુલ છે.
સંખ્યાબંધ કારણો માટે નોડ્યુલ્સ થઇ શકે છે:
- થાઇરોઇડ કેન્સર થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સનું આ સૌથી સામાન્ય કારણ છે, અને લગભગ તમામ 95% થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સ બિન-કેન્સરર છે.
- ઑટોઇમ્યુન થાઇરોઇડ શરતો, જેમ કે હાશિમોટો અને ગ્રેવ્સ રોગ, તે ગ્રંથિનું બળતરા કરે છે અને નોડ્યુલ્સમાં પરિણમે છે.
- તમારા સામાન્ય થાઇરોઇડ પેશીઓની અતિશય વૃદ્ધિ આને થાઇરોઇડ એડેનોમા તરીકે ઓળખવામાં આવે છે, અને સામાન્ય રીતે તે કેન્સરગ્રસ્ત હોતો નથી અથવા ગંભીર ગણવામાં આવતા નથી સિવાય કે નોડ્યુલ તેના કદને લીધે લક્ષણોમાં પરિણમે છે.
- આયોડિનની ઉણપ આ ગોઇટર સાથે નોડ્યુલ ડેવલપમેન્ટને ટ્રીગર કરી શકે છે.
- મલ્ટિનોડ્યુલર ગોઇટર, જેને ઝેરી એડેનોમા તરીકે પણ ઓળખવામાં આવે છે, જ્યાં તમારી પાસે સંખ્યાબંધ નોડ્યુલ્સ છે. લાક્ષણિક રીતે, આ નોડ્યુલ્સ થાઇરોઇડ હોર્મોન ઉત્પન્ન કરે છે અને હાઇપરથાઇરોઇડિઝમમાં પરિણમે છે.
થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સના સામાન્ય ચિહ્નો અને લક્ષણો
કેટલાક કિસ્સાઓમાં, જો તમારી પાસે ખૂબ મોટી નોડ્યુલ છે, અથવા તે તમારી ત્વચાની સપાટીની નજીક છે, તો તે તમારા વ્યવસાયીના મેન્યુઅલ મૂલ્યાંકન દ્વારા બાહ્ય અથવા દૃશ્યક્ષમ હોઈ શકે છે. ઘણા નોડ્યુલ્સ, તેમ છતાં, દૃશ્યમાન અથવા સુસ્પષ્ટ નથી, અને માત્ર ઈમેજિંગ પરીક્ષણો દ્વારા શોધી શકાય છે.
ઘણા કિસ્સાઓમાં, નોડ્યુલ્સ કોઈ સ્પષ્ટ લક્ષણો કારણભૂત નથી. પરંતુ જ્યારે થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સ લક્ષણોનું કારણ બને છે, ત્યારે કેટલાક સામાન્ય રાશિઓમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:
- પાલ્પિટેશન્સ
- અનિદ્રા
- વજન નુકશાન અથવા વજનમાં
- ચિંતા
- ધ્રુજારી
- થાક
- હતાશા
- ગળામાં સંવેદનશીલતા
- ગળી મુશ્કેલી
- ગરદન માં પૂર્ણતા અથવા માયા એક લાગણી
- ઘસવું
થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સનું નિદાન કરવા માટે ટેસ્ટ અને કાર્યવાહી
જ્યારે થાઇરોઇડ નોડ્યુલ શોધાય છે, ત્યારે તમારા ચિકિત્સક કેટલાક મુખ્ય પ્રશ્નોનું મૂલ્યાંકન કરશે:
- શું નોડ્યુલ ખૂબ થાઇરોઇડ હોર્મોન બનાવે છે અને હાઈપરથાઇરોઇડિઝમનું કારણ છે?
- થાઇરોઇડની ક્ષમતાને થાઇરોઇડ હોર્મોન ઉત્પન્ન કરવાની ક્ષમતા અને હાઇપોથાઇરોડિઝમ થવાનું કારણ શું છે?
- શું તમારું નોડ્યુલર કેન્સરર છે?
- શું તમારું નોડ્યુલ તમારા શ્વાસ અથવા ગળીને અસર કરે છે?
મૂલ્યાંકનમાં પ્રથમ પગલું સામાન્ય રીતે રક્ત પરીક્ષણોનું એક પેનલ છે, જેમાં ટીએસએચ, ફ્રી ટી 4, ફ્રી ટી 3 અને હાશિમોટો અને ગ્રેવ્ઝ રોગ માટે એન્ટિબોડીઝ પરીક્ષણોનો સમાવેશ થાય છે. આ તે નક્કી કરવામાં મદદ કરી શકે કે નોડ્યુલ હાઈપરથાઇરોઇડિઝમ અથવા હાઇપોથાઇરોડિઝમનું કારણ છે.
આગળનું પગલું થાઇરોઇડ ઇમેજિંગ પરીક્ષણો છે , જેમાં અલ્ટ્રાસાઉન્ડ, એમઆરઆઈ, સીટી સ્કેન અથવા કિરણોત્સર્ગી આયોડિન અપટેક સ્કેન સામેલ હોઈ શકે છે. તેઓ ઘણીવાર નોડ્યુલના કદ અને લાક્ષણિકતાઓનું મૂલ્યાંકન કરવા માટે કરવામાં આવે છે, અને શંકાસ્પદ લાક્ષણિકતાઓને ઓળખે છે જે વધુ તપાસની ખાતરી કરશે. શંકાસ્પદ ગણવામાં આવતી કેટલીક ઇમેજિંગ પરીક્ષણ લક્ષણોમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:
- એક એકાંત ગાંઠ (વિભિન્ન નોડ્યુલ્સ વિરુદ્ધ)
- નોડ્યુલમાં માઇક્રોકાલિફિકેશનની હાજરી
- એક માપ 2 સે.મી.
- નોડ્યુલની નક્કર રચના
- અપટ્રેક ટેસ્ટ પર "કોલ્ડ" પ્રોપર્ટીઝ, જેનો અર્થ છે કે નોડ્યુલ આયોડિનને શોષી ન લે અથવા થાઇરોઇડ હોર્મોન ઉત્પન્ન કરતું નથી
- નોડ્યુલની ઝડપી વૃદ્ધિ
જો નોડ્યુલને શંકાસ્પદ માનવામાં આવે તો, આગળનું પગલું એ ખાસ કરીને દંડ સોયની મહાપ્રાણ (એફએનએ) બાયોપ્સી છે આ પરીક્ષણમાં, પેડોલોજિકલ વિશ્લેષણના નમૂનાને પાછો ખેંચવા - અલ્ટ્રાસાઉન્ડ દ્વારા સંચાલિત નોડમાં સોય દાખલ કરવામાં આવે છે. સંપૂર્ણ પરીક્ષણ માટે એક અથવા વધુ નમૂનાઓની જરૂર પડી શકે છે લાક્ષણિક રીતે, એફએનએ એ એન્ડોકરોનોલોજિસ્ટ, સાયટોથેથોલોજીસ્ટ, અથવા સર્જન દ્વારા કરવામાં આવે છે. કોશિકાઓનો અભ્યાસ કરવામાં આવે છે અને તેને સાયટોથેથોલોજીસ્ટ દ્વારા મૂલ્યાંકન કરવામાં આવે છે. ઘણા એફએનએ ડોકટરની ઓફિસમાં કરવામાં આવે છે, જો કે કેટલીક હોસ્પિટલ અથવા સર્જરી સેન્ટરમાં આઉટપેશન્ટ પ્રક્રિયા તરીકે થઈ શકે છે.
તે મહત્વનું છે કે વ્યવસાયી તમારા એફએનએ (FNA) ને ચલાવવા માટે વ્યાપક અનુભવ ધરાવે છે, તેની ખાતરી કરવા માટે કે પ્રક્રિયા શ્રેષ્ઠ શક્ય નમૂનાઓનું ઉત્પાદન કરે છે. એફએનએ બાયોપ્સીના પરિણામોની ટકાવારી બિન-તપાસ માનવામાં આવે છે, જેનો અર્થ થાય છે કે તેઓનો ઉપયોગ ક્યારેય થઈ શકતો નથી, અને તે ફરીથી થવો જોઈએ; જ્યારે ઓછા અનુભવી વ્યવસાયીઓ સેમ્પલ કરે છે ત્યારે થવાની શક્યતા વધુ હોય છે. થાઇરોઇડ એફએનએનું મુખ્ય જોખમ રક્તસ્ત્રાવ અથવા હેમરેજનું છે. પરંતુ અનુભવી વ્યવસાયી સાથે, તે જોખમ બહુ નાનું છે, અને થાઇરોઇડ એફએનએ સામાન્ય રીતે સલામત ગણવામાં આવે છે, લગભગ કોઈ જટિલતાઓને પરિણમે નહીં.
સૌથી નિરાશાજનક પડકારોમાંનો એક છે જ્યારે FNA પરિણામો "અનિર્ણિત" અથવા "અનિશ્ચિત" તરીકે પાછા આવે છે. આ કિસ્સામાં, પેથોલોજી આકારણી કેન્સર બહાર નકારી શકતા નથી. આ પરિસ્થિતિ માટે પરંપરાગત આગળનું પગલું થાઇરોઇડ્ટોમી છે- થાઇરોઇડને દૂર કરવા માટે એક સર્જરી , જે પછી થાઇરોઇડ કેન્સરને નિદાન અથવા શાસન કરવા માટે મૂલ્યાંકન કરવામાં આવે છે.
જ્યારે કોઈ થાઇરોઇડ કેન્સરની શોધ થતી નથી, જે મોટાભાગના કેસોમાં થાય છે, દર્દીને આજીવન હાઇપોથાઇરોડ સાથે રહેવાની જરૂર છે, અન્યથા બિનજરૂરી thyroidectomy પછી
એવો અંદાજ છે કે દર વર્ષે અડધા મિલિયન FNA બાયોપ્સી યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં હાથ ધરવામાં આવે છે, અને તેમાંથી 30 ટકા લોકો અનિશ્ચિત અથવા અનિર્ણિત તરીકે પાછા આવે છે. અનિર્ણિત નોડ્યુલ્સમાંથી ફક્ત 20 થી 30 ટકા લોકો જીવલેણ હોવાનું જણાય છે.
તેથી તમારે અરિરમા થાઇરોઇડ એફએએ એનાલિસિસ નામની કસોટીથી પરિચિત થવું જોઈએ, જો પ્રારંભિક બાયોપ્સીના સમયે હાથ ધરવામાં આવે તો લગભગ તમામ અનિર્ણિત અને અનિશ્ચિત FNA પરિણામો દૂર થાય છે. નોંધ રાખો કે તમારે ખાતરી કરવાની જરૂર છે કે તમારા ડૉક્ટર આ સિસ્ટમનો ઉપયોગ કરી રહ્યા છે તે પહેલાં તમારા એફએનએ સુનિશ્ચિત થાય છે, અથવા ડૉક્ટર શોધી કાઢો જે આ ચોક્કસ પરીક્ષણ સાથે કામ કરે છે.
થાઇરોઇડ નોડ્યુલ સારવાર
જો નોડ્યુલ કેન્સરગ્રસ્ત હોવાનું જણાય છે, તો આગળનું પગલું સર્જિકલ દૂર કરવું અને કેન્સરના પ્રકાર અને તબક્કાને આધારે અનુગામી સારવાર છે.
જો તમારી પાસે નોડ્યુલ્સ છે જે કોસ્મેટિક રીતે કદરૂપ થઇ ગયાં છે, અથવા તેઓ તમારી ગળી અથવા શ્વાસની ક્ષમતામાં વધારો કરી રહ્યાં છે, તો શસ્ત્રક્રિયાની ભલામણ કરવામાં આવે છે.
જો સૌમ્ય નોડ્યુલ કોઈ હાયપરથાઇરોઇડિઝમ અથવા હાઇપોથાઇરોડિઝમ સાથે જોડાયેલ ન હોય, તો તે સામાન્ય રીતે તમારા ડોક્ટર દ્વારા અલ્ટ્રાસાઉન્ડ અને પરીક્ષા દ્વારા સમયાંતરે નિરીક્ષણ કરવામાં આવશે.
ખાસ કરીને, હાયપોથાઇરોડિસમ થતા સૌમ્ય નોડ માટે, સારવારથી થાઇરોઇડ હોર્મોન રિપ્લેસમેન્ટ દવા સૂચવવામાં આવે છે. આ કંઈક અંશે ગાંઠ સંકોચો મદદ કરી શકે છે, અથવા તેને વધતી જતી અટકાવે છે. જો નોડ્યુલ વધતું જતું રહે, તો તમારા ડૉક્ટર ફરીથી તેને બાયોપ્સી કરી શકે છે, સર્જિકલ દૂર કરવાની ભલામણ કરી શકે છે, અથવા પર્ક્યુટેનીયસ ઇથેનોલ ઇન્જેક્શન (પીઆઇ) જેવી સારવારને નોડ્યુલમાં ભલામણ કરી શકે છે, જે નોડ્યુલને સંકોચવામાં મદદ કરી શકે છે.
જો કોઈ સૌમ્ય નોડ્યુલ અથવા ઝેરી એડેનોમા સાથે હાઇપરથાઇરોઇડિઝમ હોય છે, તો સારવાર સામાન્ય રીતે એન્ટીથાઇડ્રોઇડ દવા છે, અથવા કેટલાક કિસ્સાઓમાં, કિરણોત્સર્ગી આયોડિન ઘટાડામાં અથવા શસ્ત્રક્રિયા, હાઈપરથાઇરોઇડિઝમની હદ, દવાઓ પ્રત્યેના તમારા પ્રતિભાવ અને તમારા ફિઝિશિયન દ્વારા નક્કી કરવામાં આવેલા અન્ય પરિબળો પર આધારિત છે. .
એક શબ્દ પ્રતિ
યાદ રાખો કે ભલે થાઇરોઇડ કેન્સરનું જોખમ બહુ નાનું હોય, એક વ્યવસાયી દ્વારા તમામ નોડ્યુલ્સનું મૂલ્યાંકન થવું જોઈએ, જેથી તે કેન્સરગ્રસ્ત હોય તેવા નાના જોખમને નકારી શકે.
> સ્ત્રોતો:
> રોવરમેન એલ, કૂપર ડી. વર્નર અને ઇન્ગબારના થાઇરોઇડ, 10 મી આવૃત્તિ. ડબલ્યુએલએલ / વોલ્ટર ક્લુવેર; 2012
> હાઉગન બી. અલ "થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સ અને વિભિન્ન થાઇરોઇડ કેન્સર / અમેરિકન થાઇરોઇડ એસોસિએશનના માર્ગદર્શિકા ટાસ્ક ફોર્સ પર થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સ અને વિવિધ થાઇરોઇડ કેન્સર સાથે પુખ્ત દર્દીઓ માટે 2015 અમેરિકન થાઇરોઇડ એસોસિએશન મેનેજમેન્ટ માર્ગદર્શિકા." થાઇરોઇડ ગ્રંથ 26, સંખ્યા 1, 2016. DOI: 10.1089 / yours.2015.0020