શું સમાવાયેલ છે
તબીબી રેકોર્ડ દર્દીના તબીબી ઇતિહાસ અને સંભાળના વ્યવસ્થિત દસ્તાવેજીકરણ છે. તે સામાન્ય રીતે દર્દીની સ્વાસ્થ્ય માહિતી (PHI) ધરાવે છે જેમાં ઓળખની માહિતી, આરોગ્ય ઇતિહાસ, તબીબી પરીક્ષા તારણો અને બિલિંગ માહિતીનો સમાવેશ થાય છે.
તબીબી રેકોર્ડ પરંપરાગત રીતે કાગળના સ્વરૂપમાં રાખવામાં આવ્યાં હતાં, જેમાં વિભાગોને વિભાજીત કરતા ટૅબ્સ હતા. છપાયેલી રિપોર્ટ્સ જનરેટ થઈ ગયા હોવાથી, તેઓ યોગ્ય ટૅબ પર ખસેડવામાં આવ્યા હતા. ઇલેક્ટ્રોનિક દર્દી રેકોર્ડ આગમન સાથે, આ વિભાગો હજુ પણ શોધી શકાય છે પરંતુ ઇલેક્ટ્રોનિક રેકોર્ડ અંદર ટૅબ્સ અથવા મેનુઓ તરીકે.
પેશન્ટ ડેમોગ્રાફિક્સ
ફેસ શીટ, રજિસ્ટ્રેશન ફોર્મ :
- પેશન્ટ નામ
- સરનામું અને ફોન નંબરો (હોમ અને મોબાઇલ)
- ઈ - મેઈલ સરનામું
- જાતિ, ઉંમર, જન્મદિવસ, અને રેસ (એથ્નિસિટી)
- વ્યવસાય અને નોકરીદાતાનો નામ, સરનામું, અને ફોન નંબર
- જીવનસાથી નામ અને સંપર્ક માહિતી
- કટોકટી સંપર્ક માહિતીના કિસ્સામાં
નાણાકીય માહિતી
- વીમા ચુકવણીકારનું નામ, સરનામું અને ફોન નંબર
- સબ્સ્ક્રાઇબર નામ
- નીતિ અનુક્રમ
- જવાબદાર પક્ષનું નામ, સરનામું અને ફોન નંબર
- જવાબદાર પક્ષ એમ્પ્લોયર, વ્યવસાય, અને એમ્પ્લોયર ફોન નંબર
- વીમેદાર સાથે પેશન્ટ સંબંધ
સંમતિ અને અધિકૃતતા ફોર્મ
સારવાર માટે સંમતિ : નિયમિત તબીબી કાર્યવાહી કરતા ઉપચારના કોઈ પણ પ્રકાર માટે, ચિકિત્સકને શક્ય તેટલી વધુ માહિતી પ્રગટ કરવી જોઈએ જેથી દર્દી તેની / તેણીની સંભાળ વિશે જાણકાર નિર્ણય કરી શકે. આ માહિતીમાં શામેલ હોવું જોઈએ:
- નિદાન અને પુનઃપ્રાપ્તિની તકો
- સારવારની ભલામણ કોર્સ
- સારવારમાં સામેલ જોખમો અને ફાયદાઓ
- જો કોઈ સારવાર લેવામાં ન આવે તો જોખમ
- સારવાર લેવામાં આવે તો સફળતાની સંભાવના
- પુનઃપ્રાપ્તિ પડકારો અને સમયની લંબાઈ
લાભો સોંપણી: દર્દી અથવા બાંયધરી આપનાર તેમના સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીને ચુકવણી કરવા માટે ચિકિત્સક, તબીબી પ્રેક્ટિસ અથવા હોસ્પિટલને સીધી ચુકવણી કરવા માટે અધિકૃત કરે છે.
માહિતીની પ્રકાશન: સુરક્ષિત આરોગ્ય માહિતી પ્રકાશિત કરવા માટેની માન્ય અધિકૃતતામાં શામેલ છે:
- ઓળખની ચકાસણી જેમ કે ડ્રાયવર્સ લાયસન્સ.
- ઉપયોગ અથવા જાહેર કરવા માટેની માહિતીનું વર્ણન.
- માહિતી જાહેર કરવા માટે અધિકૃત વ્યક્તિ અથવા સંસ્થાનું નામ.
- વ્યક્તિ અથવા સંસ્થાનું નામ કે જે માહિતી જાહેર કરવી છે
- વ્યક્તિના હસ્તાક્ષરને માહિતી પ્રકાશિત કરવા માટે અધિકૃત.
સારવાર ઇતિહાસ
- મુખ્ય ફરિયાદો
- માંદગીનો ઇતિહાસ
- મહત્વપૂર્ણ ચિહ્નો
- શારીરિક પરીક્ષા
- સર્જિકલ ઇતિહાસ
- પ્રસૂતિ ઇતિહાસ
- તબીબી એલર્જી
- પારિવારિક ઇતિહાસ
- ઇમ્યુનાઇઝેશન ઇતિહાસ
- કવાયત, આહાર, દારૂનો સેવન, ધૂમ્રપાન અને ડ્રગનો ઉપયોગ / દુરુપયોગ જેવી આહાર
- વિકાસલક્ષી ઇતિહાસ
પ્રગતિ નોંધો
પ્રગતિ નોંધો દર્દી સારવાર દરમિયાન નવી માહિતી અને ફેરફારોનો સમાવેશ કરે છે. તેઓ દર્દીની સારવાર ટીમના તમામ સભ્યો દ્વારા લખવામાં આવે છે. પ્રગતિ નોંધોમાં સમાવવામાં આવેલી કેટલીક માહિતીમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:
- દર્દીની શારીરિક અને માનસિક સ્થિતિની અવલોકનો
- દર્દીની હાલતમાં અચાનક ફેરફાર
- ચોક્કસ અંતરાલો પર મહત્વપૂર્ણ સંકેતો
- ખોરાકનો વપરાશ
- મૂત્રાશય અને આંતરડા કાર્યો
ફિઝિશિયન ઓર્ડર્સ અને પ્રિસ્ક્રિપ્શનો
ચિકિત્સકના ચિકિત્સકના આદેશો સારવાર દર્દીના અન્ય સભ્યોને દિશાનિર્દેશ સહિત પરીક્ષણ, કાર્યવાહી અથવા શસ્ત્રક્રિયા મેળવવા માટે.
દવાઓ અને તબીબી પુરવઠો અથવા દર્દીઓ ઘર વપરાશ માટે સાધનો માટે પ્રિસ્ક્રિપ્શનો.
સંમતિઓ
કન્સલ્ટિંગ ફિઝીશિયનના તારણો અને મંતવ્યો
લેબ રિપોર્ટ્સ
લેબ પરીક્ષણથી તારણોનો રેકોર્ડ.
રેડિયોલોજી રિપોર્ટ્સ
રેડિયોલોજી પરીક્ષણ માંથી તારણો રેકોર્ડ.
નર્સિંગ નોંધો
નર્સીસ નોટ્સમાં ફિઝિશિયન પાસેથી અલગ દસ્તાવેજીકરણનો સમાવેશ થાય છે જેમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:
- પેશન્ટ આકારણી
- પ્રક્રિયાઓ
- હસ્તક્ષેપ
- મૂલ્યાંકન
દવા યાદી
ડોઝ, ઇન્ટેકની રીત, અને શેડ્યૂલ સહિત પ્રિસ્ક્રિપ્શન અને નોન-પ્રેસ્ક્રિપ્શન દવા.
ગોપનીયતા પ્રેક્ટિસિસની HIPAA સૂચના
આ નોટિસ, જેમ કે HIPAA Privacy Rule દ્વારા આવશ્યક છે, દર્દીઓને તેમના ગોપનીયતા અધિકારો વિશે માહિતી આપવાનો અધિકાર આપે છે કારણ કે તે તેમની સુરક્ષિત આરોગ્ય માહિતી (PHI) સાથે સંલગ્ન છે
ફેડરલ કાયદા દ્વારા દરેક તબીબી કચેરીઓ તેમના દર્દીઓની જવાબદારી ધરાવે છે કે તેમની અંગત સ્વાસ્થ્ય માહિતીને ખાનગી અને સુરક્ષિત રાખવી. દર્દીની સુરક્ષિત આરોગ્ય માહિતીને તેમની અધિકૃતિ વિના સંબંધિત જાહેરાતોને HIPAA હેઠળ ગોપનીયતા નિયમનું ઉલ્લંઘન ગણવામાં આવે છે. મોટાભાગની ગોપનીયતાના ઉલ્લંઘન દૂષિત હેતુથી નથી પરંતુ સંસ્થાના ભાગ પર અકસ્માત અથવા બેદરકાર છે.
- મેડિકલ ઓફિસ સ્ટાફ દ્વારા પાલન કરવા માટે નીતિઓ અને કાર્યવાહી, આંતરિક ઓડિટ, આકસ્મિક યોજના અને અન્ય સલામતીના વિકાસ સહિત ઔપચારિક સુરક્ષા વ્યવસ્થાપન પ્રક્રિયા વિકસાવવી.
- ઍક્સેસ અધિકૃતતાની ચકાસણી, સાધનો નિયંત્રણ અને મુલાકાતીઓનું સંચાલન કરવા માટે નીતિઓ વિકસિત કરો.
- કેવી રીતે તમારી તબીબી ઑફિસ PHI ને સુરક્ષિત રાખવા માટે મદદ કરી શકે તે સૂચનાઓ સહિત દસ્તાવેજીકરણનું નિર્દેશન અને પ્રદાન કરો (ઉદાહરણ તરીકે, કમ્પ્યુટરને તેને અડ્યા વિના છોડતાં પહેલાં લોગિંગ કરવું).
- પાસવર્ડ્સ અને પિન નંબરો સહિતની અનન્ય વપરાશકર્તા ઓળખાણ સ્થાપિત કરો.