હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ દાવાઓ પાછળના કારણોને સમજવું
જ્યારે તમારા ડૉક્ટર પરીક્ષણ, દવા અથવા કાર્યવાહીની ભલામણ કરે છે અને તમારા આરોગ્ય વીમો તેના માટે ચૂકવણી નહીં કરે, તો તે ભયાનક બની શકે છે. જો કોઈ વૈકલ્પિક પરીક્ષણ, દવા અથવા પ્રક્રિયા કે જે કામ કરશે અને તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજના આવરી લેશે, તો આ પરિસ્થિતિ માત્ર એક બળતરા ઉપદ્રવ છે પરંતુ, જો પરીક્ષણ, દવા અથવા કાર્યવાહી એક માત્ર વસ્તુ છે જે કામ કરશે, તો પરિસ્થિતિ જીવલેણ બની શકે છે.
જ્યારે આ દાવો અથવા પ્રી-ઓથોરાઈઝેશન અસ્વીકાર તમારી સાથે થાય છે, ત્યારે તે ગુસ્સે થવું સામાન્ય છે અને અસ્વીકાર સામે લડવા માગે છે. જો કે, તમે આ યુદ્ધમાં તમારી ઊર્જા ખર્ચ કરતા પહેલા, પહેલા ખાતરી કરો કે તમે જાણો છો કે શું થયું છે અને તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના શા માટે ચૂકવણી કરશે નહીં.
તમારી પૂર્વ-અધિકૃતતાની વિનંતિના નામના અસ્વીકાર અથવા ઇનકાર માટેના કારણની તપાસ કરતી વખતે, તમે તમારા ચોક્કસ તબીબી સમસ્યા માટે સારવારના ધોરણોમાં મૂલ્યવાન સૂક્ષ્મદ્રષ્ટિ મેળવી શકો છો, તેમજ તમારી સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપની કેવી રીતે "વિચારે છે". વધુ સક્ષમ યોદ્ધા જો તમારી આરોગ્ય વીમા કંપની સાથેની લડાઈ જરૂરી બને
તમારી સ્વાસ્થ્ય વીમા કેર માટે ચૂકવણી નહીં કરે તે કારણો તમારા ડોક્ટર કહે છે કે તમારે જરૂર છે
1. તમને જે જરૂરી છે તે તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાનો આવશ્યક લાભ નથી.
જ્યારે તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના તમારા દાવાને નકારે છે અથવા આ કારણસર તમારી પ્રી-ઓથોરાઈઝેશનની વિનંતિને નકારે છે, તો તે મૂળભૂતરૂપે એવું કહી રહ્યું છે કે તમારી પૉલિસીમાં કસોટી, સારવાર અથવા ડ્રગ આવરી લેવામાં આવતી નથી.
તમારા વીમાદાતાએ જાણ કરવી જોઈએ કે તમારી નીતિ શું પૂરું પાડે છે અને શું આવરી લેવામાં આવ્યું નથી, પરંતુ ક્યારેક તમારા વીમા કંપની ખોટી છે . તમારી નીતિને કાળજીપૂર્વક તપાસ કરો જો તમારી સ્વાસ્થ્ય વીમો તમારી નોકરી દ્વારા આવે છે, તો તમારા કર્મચારીને ઓફિસ ઑફ ફાયનાન્સ સાથે તપાસ કરો કે તમે ખરેખર તમારા આરોગ્ય વીમા વિશે જે કવરેજ આવરી લેવામાં આવ્યો છે તે માટે આવશ્યક છે.
યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં, નાના જૂથ અને વ્યક્તિગત સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ હવે આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભો આવરી લે છે, પરંતુ મોટી ગ્રૂપ એમ્પ્લોયર-આધારિત યોજનાઓ અને ગ્રાન્ડ-ફીલ્ડ યોજનાઓ આ જ કવરેજ પૂરું પાડવાની જરૂર નથી.
જો તમને લાગતું હોય કે તમને કવરેજના ફાયદા નકારવામાં આવ્યા છે તો તમારી પોલિસી તમને ખરેખર કહે છે, તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના પુસ્તિકાની રૂપરેખાઓ અપીલની પ્રક્રિયાને અનુસરો. જો તમારી કવરેજ નોકરી-આધારિત છે, અથવા તમારા રાજ્યના વીમા કમિશનર જો તમારી વીમો કામ આધારિત નથી તો પણ, તમારા કર્મચારીને ફાયદો ઓફિસની સહાય મેળવવી.
2. જ્યારે તમારા હેલ્થ પ્લાનનું કવરેજ ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓ સુધી મર્યાદિત હોય ત્યારે તમે આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતામાંથી કાળજી મેળવશો.
જો તમારી પાસે એચ.એમ.ઓ. અથવા ઇપીઓ હોય , તો બહુ ઓછા અપવાદો સાથે, તમારું કવરેજ ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓ સુધી મર્યાદિત છે કે જે તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજનાનો કરાર છે. જો તમે આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતાનો ઉપયોગ કરો છો તો તમારું સ્વાસ્થ્ય વીમો ચૂકવણી કરશે નહીં.
જો તમે પ્રી-ઓથોરાઇઝેશન માટે પૂછી રહ્યાં છો અને તમારા પસંદ કરેલા પ્રદાતાને કારણે તમારી પૂર્વ-અધિકૃત વિનંતીને નકારી દેવામાં આવી છે, તો તમે આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતાને બદલે એક ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાનો ઉપયોગ કરીને ફરી વિનંતી સબમિટ કરી શકો છો.
જો કે, જો તમે પહેલાથી જ સંભાળ મેળવ્યું છે અને તમારું સ્વાસ્થ્ય યોજના તમારા દાવાને ચૂકવણી નહીં કરે કારણ કે તમે નેટવર્કમાંથી બહાર ગયા છો, તો તમારા હાથ પર વધુ મુશ્કેલ લડાઈ કરવા જઈ રહ્યાં છો.
તમે સફળ થઈ શકો છો જો તમે બતાવી શકો કે કોઈ ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓ તે ચોક્કસ સેવા પૂરી પાડવા માટે સમર્થ નથી તેથી તમારે નેટવર્કમાંથી બહાર જવાનું હતું. તમે પણ સફળ થઈ શકો છો જો તમે બતાવી શકો કે તે કટોકટી છે અને તમે જરૂર પડી રહેલા કાળજીનું પ્રદાન કરવા સક્ષમ નજીકના પ્રદાતાઓ પાસે ગયા છો
3. તમારું સ્વાસ્થ્ય યોજના એવું નથી લાગતું કે પરીક્ષણ, સારવાર અથવા દવા તબીબીરૂપે જરૂરી છે.
જો તમારા દાવા અથવા પ્રી-ઓથોરાઇઝેશનની વિનંતીને તબીબી જરૂરિયાત અસ્વીકાર મળી છે, તો તે એવું લાગે છે કે તમારું સ્વાસ્થ્ય વીમો ચૂકવણી કરશે નહીં કારણ કે તે વિચારે છે કે તમને ખરેખર તમારા ડૉક્ટર દ્વારા ભલામણ કરાવવાની ભલામણની જરૂર નથી. આ તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના ખરેખર શું કહે છે તે હોઈ શકે છે, પરંતુ તે કદાચ ન પણ હોઈ શકે
તબીબી જરૂરિયાત અસ્વીકાર માટેના કેટલાક કારણો છે કે જેનો અર્થ એ નથી કે તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના વિચારે છે કે સંભાળ બિનજરૂરી છે. તમારી તબીબી આવશ્યકતાના અસ્વીકારનો અર્થ શું છે, તમારે કેટલાંક ખોદકામ કરવું પડશે. સારા સમાચાર એ છે કે આ ખોદવું તમને તમારી પૂર્વ-અધિકૃતતાની વિનંતિને મંજૂર કરવા માટેનો પાથ બતાવી શકે છે, અથવા તમારા દાવાની ચૂકવણી કરી શકો છો, જો તમે તમારા અભિગમને થોડો જ ઝટકો આપો છો.
"માય હેલ્થ પ્લાન શું કેરની જરૂર છે તે આવશ્યક નથી?" માં વધુ જાણો
4. તમારું સ્વાસ્થ્ય યોજના તમને લાભિત સભ્ય તરીકે અને અન્ય મિક્સ અપ્સ તરીકે ઓળખતું નથી.
મોટાભાગના લોકો કલ્પના કરતાં આ પ્રકારની દૃશ્ય વધુ સામાન્ય છે. આજની જટિલ આરોગ્ય સંભાળ વ્યવસ્થામાં, તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાને તમારા એમ્પ્લોયર, ઇન્શ્યોરન્સ બ્રોકર, અથવા હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ વિનિમયથી તમારા કવરેજ વિશેની માહિતી યોગ્ય રીતે પ્રસારિત થવી જોઈએ. જો ત્યાં કોઈ ભૂલ છે અથવા રસ્તામાં ગમે ત્યાં વિલંબ થાય છે, તો તે દેખાઈ શકે છે કે તમારી પાસે સ્વાસ્થ્ય વીમો નથી છતાં તમે ખરેખર કરો છો.
આ જ રેખાઓ સાથે, સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીઓ તબીબી વ્યવસ્થાપન કંપનીને આઉટસોર્સ કરાવવા માટે સામાન્ય છે કે નહીં તે અંગે નિર્ણય લેવા કે નહીં કે તમારી ટેસ્ટ, સારવાર, અથવા ડ્રગ આવરી લેવામાં આવશે. આ કિસ્સામાં, તમારા કવરેજ વિશેની માહિતી તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાથી તબીબી મેનેજમેન્ટ કોન્ટ્રાક્ટરને યોગ્ય રીતે જ ફાળવી શકે છે. તેવી જ રીતે, તમારી તબીબી પરિસ્થિતિ વિશેની માહિતી તમારા ડૉક્ટરની ઓફિસથી આરોગ્ય યોજના અથવા તેના તબીબી મેનેજમેન્ટ કોન્ટ્રાક્ટરને યોગ્ય રીતે જ ફરશે. આ માહિતીના પ્રવાહમાંની કોઈ પણ ભૂલને પરિણામે દાવો નકારવામાં આવી શકે છે અથવા પૂર્વ-અધિકૃતતાની તમારી વિનંતિનો ઇનકાર થઈ શકે છે.
સારા સમાચાર એ છે કે આ દાવાઓનો અસ્વીકાર અથવા પૂર્વ-અધિકૃતતાના ઉલ્લંઘન તમે સમજી જ્યા છીએ કે સમસ્યાનું શું છે તે એકવાર બદલાવું સરળ બની શકે છે. વધુ માહિતી માટે જુઓ, " સિલી મિકસ-અપ્સ હેલ્થ ઇન્સ્યુરન્સ ક્લેઇમ ડેનિયલ " કેમ થાય છે.
5. તમારા હોસ્પીટલમાં રહેવું ખોટી રીતે વર્ગીકૃત કરવામાં આવ્યું છે જેમાં દવાખાના વિરુદ્ધ નિરીક્ષણ કરવામાં આવ્યું છે.
જો મેડિકેર અથવા તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના હોસ્પિટલના રોકાણ માટે ચૂકવણી કરવાનો ઇનકાર કરે છે, તો તેના કારણ અંગે કોઈ મતભેદને બદલે તમારા હૉસ્પિટયમેંટની યોગ્ય સ્થિતિ વિશે કોઈ મતભેદનો સામનો કરવો પડી શકે છે કે કેમ તે અંગે ખરેખર કાળજી જરૂરી છે કે નહી. જ્યારે દર્દીઓને હોસ્પિટલમાં મૂકવામાં આવે છે, ત્યારે તેઓ નિયમો અથવા દિશાનિર્દેશોના જટિલ સેટ મુજબ નિરીક્ષણ સ્થિતિ અથવા ઇનપેશન્ટ સ્થિતિને ક્યાં તો સોંપેલ છે.
હોસ્પિટલ અને તમારા સ્વીકાર્ય ચિકિત્સક માટે એવું માનવું છે કે તમારે પ્રવેશદ્વારની દરજ્જામાં દાખલ કરવું જોઈએ, જ્યારે મેડિકેર અથવા તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના વિચારે છે કે તમારે અવલોકન સ્થિતિમાં હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હોવું જોઈએ. અહીં કેચ છે: જો તમને ખોટી સ્થિતિમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હોય, તો તમારું સ્વાસ્થ્ય યોજના અથવા મેડિકેર સંપૂર્ણ પ્રવેશ માટે ચૂકવણી કરવાનો ઇનકાર કરી શકે છે, તેમ છતાં તમારા વીમાદાતા સંમત થાય છે કે તમારે પૂરી પાડવામાં આવેલી હોસ્પિટલની સંભાળની જરૂર છે. તે પ્રકારની તકનીકી ફાઉલ જેવી છે.
આ નિરીક્ષણ વિ. ઇનપેશન્ટ સ્થિતિ સમસ્યા વિશે વધુ " હોસ્પીટલલાઇઝ્ડ અબ્ઝર્વેશન સ્ટેટસ " વિશે જાણો . તમે વધુ ચૂકવણી કરશો . "
જ્યારે તમે મેડિકલ બિલિંગ એડવોકેટનો ઉપયોગ કરવો જોઇએ?