દર્દી નોંધણીની માહિતી મેળવવી એ તમારા તબીબી દાવાની ચૂકવણી કરવામાં પ્રથમ પગલું છે. ચોક્કસ દર્દી ઓળખ, વસ્તીવિષયક અથવા વીમા માહિતી મેળવવાની નિષ્ફળતા, અસ્વીકારનો દાવો કરી શકે છે. સૌથી વધુ તબીબી બિલ દાવાને શા માટે નકારવામાં આવે તે એક નંબરનું કારણ એ છે કે વીમા કવરેજની ચકાસણી નહીં થાય. કારણ કે વીમા માહિતી કોઈ પણ સમયે, નિયમિત દર્દીઓ માટે પણ બદલી શકે છે, તે મહત્વનું છે કે પ્રદાતા સભ્યોની યોગ્યતાની ચકાસણી કરે છે અને દરેક સમયે સેવાઓ પૂરી પાડવામાં આવે છે.
એક નોંધણી ફોર્મ ઢાંચો બનાવો
આ રજિસ્ટ્રેશન ફોર્મ ટેમ્પ્લેટ જે રજિસ્ટ્રેશન ફોર્મ બનાવતી વખતે મેડિકલ ઓફિસને શામેલ કરવાની જરૂર છે તે યાદી આપે છે. જેમ તમે તમારી રજિસ્ટ્રેશન ફોર્મ ટેમ્પ્લેટ તૈયાર કરો છો તેમ, તમારી વૈવિધ્યપૂર્ણ રજિસ્ટ્રેશન ફોર્મમાં શું સામેલ કરવું જોઇએ તે અંગેના વિચારો સામેલ કરવા અથવા આપવા માટે નીચેની માહિતીનો ઉપયોગ કરો.
રજિસ્ટ્રેશન ફોર્મની ટોચ પર તમારું પ્રેક્ટીસ ઓળખો
દર્દી રજીસ્ટ્રેશન ફોર્મ તમારી સુવિધા અને પ્રદાતા વિશે માહિતી, તેમજ તારીખ સહિત ટોચ પર શામેલ કરો:
- તમારા પ્રથા નામ
- આજની તારીખ
- પીસીપીનું નામ
નોંધણી ફોર્મના દર્દી માહિતી વિભાગ
પ્રથમ વિભાગમાં દર્દીની વ્યક્તિગત માહિતી શામેલ કરવી જોઈએ.
- છેલ્લું નામ, પ્રથમ નામ અને મધ્ય પ્રારંભિક
- વૈવાહિક સ્થિતિ
- સામાજિક સુરક્ષા નંબર
- જન્મતારીખ
- જાતિ
- ભૌતિક સરનામું, મેઇલિંગ સરનામું, શહેર, રાજ્ય અને પિન કોડ
- હોમ ફોન નંબર અને સેલ ફોન નંબર
- એમ્પ્લોયર, વ્યવસાય, અને એમ્પ્લોયર ફોન નંબર
દર્દી માહિતી વિભાગ માટે વૈકલ્પિક માહિતી
- ઈ - મેઈલ સરનામું
- રેફરલ ફિઝિશિયનનું નામ, ઓફિસ નામ અથવા હોસ્પિટલ
- અન્ય પરિવારના સભ્યો પ્રેક્ટિસ દ્વારા જોવામાં આવ્યાં હતાં
- ઉપનામ અથવા ભૂતપૂર્વ નામ
નોંધણી ફોર્મની વીમા માહિતી વિભાગ
વીમા કેરિયર અને દર્દીને તબીબી દાવાને ચોક્કસપણે દાખલ કરવા માટે આ વિભાગમાં વીમા માહિતીનો સમાવેશ થવો જોઈએ. યાદ રાખો કે આ વિભાગની સમીક્ષા અને સેવાની દરેક મુલાકાત અથવા સમય પર અપડેટ થવો આવશ્યક છે.
- જવાબદાર પક્ષનું નામ
- જવાબદાર પક્ષ જન્મ તારીખ
- જવાબદાર પક્ષનું સરનામું
- જવાબદાર પક્ષ ફોન નંબર
- જવાબદાર પક્ષ એમ્પ્લોયર, વ્યવસાય, અને એમ્પ્લોયર ફોન નંબર
- પ્રાથમિક વીમા નામ
- સબ્સ્ક્રાઇબરનું નામ
- સબ્સ્ક્રાઇબરની સામાજિક સુરક્ષા નંબર
- સબ્સ્ક્રાઇબરની જન્મ તારીખ
- સબ્સ્ક્રાઇબરની નીતિ નંબર
- સબ્સ્ક્રાઇબરના જૂથ નંબર
- ગ્રાહકના સંબંધમાં પેશન્ટનો સંબંધ
- ગૌણ વીમાનું નામ
- સબ્સ્ક્રાઇબરનું નામ
- સબ્સ્ક્રાઇબરની સામાજિક સુરક્ષા નંબર
- સબ્સ્ક્રાઇબરની જન્મ તારીખ
- સબ્સ્ક્રાઇબરની નીતિ નંબર
- સબ્સ્ક્રાઇબરના જૂથ નંબર
- ગ્રાહકના સંબંધમાં પેશન્ટનો સંબંધ
નોંધણી ફોર્મના કટોકટી વિભાગના કેસમાં
આ વિભાગમાં કોઈ મિત્ર અથવા કુટુંબના સભ્યનો સમાવેશ થવો જોઈએ જે દર્દીના ઘરમાં રહેવું નહી હોય તે માટે દર્દીને સંપર્ક કરી શકાતા નથી.
- મિત્ર અથવા કુટુંબના સભ્યનું નામ
- દર્દી સાથે સંબંધ
- હોમ ફોન નંબર
- મોબાઇલ અથવા કાર્યાલય ફોન નંબર
રજિસ્ટ્રેશન ફોર્મની સારવાર વિભાગ માટે સંમતિ
છેલ્લું વિભાગ તબીબી સહીઓ મેળવવા, સારવાર, લાભોનું સોંપણી , અને માહિતી અધિકૃતતાની છૂટ આપવા માટે છે.
તારીખ અને નીચેના નિવેદનો સાથે સહી વાક્ય શામેલ કરો:
ઉપરોક્ત માહિતી મારા શ્રેષ્ઠ જ્ઞાનને સાચી છે.
- હું યોગ્ય અને યોગ્ય તબીબી સંભાળ સાથે જાતે (અથવા આશ્રિત) પ્રદાન કરવા માટે (તમારા પ્રથા નામ) ના દાક્તરો અધિકૃત.
- હું મારા સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપની અથવા તૃતીય પક્ષના ચુકવણીકારને મારા વીમા લાભો સીધા (તમારા પ્રેક્ટિસ નામ) પર ચૂકવવા માટે અધિકૃત કરું છું.
- હું મારા વીમા દાવા પર પ્રક્રિયા કરવા માટે આવશ્યક કોઈપણ માહિતી પ્રકાશિત કરવા (તમારા પ્રથા નામ) અધિકૃત કરું છું.
- હું સમજું છું કે વીમા ચૂકવણી કર્યા પછી અથવા બાકી રહેલી કુલ વીમા પછી પણ એકાઉન્ટ પર બાકી રહેલા કોઈપણ સંતુલન માટે હું આખરે નાણાકીય રીતે જવાબદાર છું.
તમારું નોંધણી ફોર્મ ફોર્મેટિંગ
ફોર્મેટનું ફોર્મ મોટા પ્રમાણમાં આંખો સાથે લોકો માટે વાંચવા માટે પ્રિન્ટ કરો. લીટીઓ વચ્ચે પૂરતી જગ્યાને મંજૂરી આપો જેથી તમારા ક્લાઈન્ટો ગળુ હસ્તાક્ષરનો ઉપયોગ કર્યા વગર સ્પષ્ટપણે જવાબો લખી શકે. જ્યારે આ એક ફોર્મ બની શકે છે જે બે કે તેથી વધુ પૃષ્ઠો છે, તે તે પ્રશ્નો અને જવાબો વાંચવાયોગ્ય છે તેની ખાતરી કરવામાં મદદ કરશે.