ઇલેક્ટ્રોનિક હેલ્થ રેકોર્ડ (ઇએચઆર) આરોગ્ય સંભાળ પ્રબંધકોને દર્દીના વિક્રેતાઓના દસ્તાવેજીકરણ, સંગ્રહસ્થાન, ઉપયોગ અને વહેંચણી દ્વારા અસરકારક રીતે દર્દી સંભાળની વ્યવસ્થા કરવા માટે સક્ષમ કરે છે. ઇલેક્ટ્રોનિક હેલ્થ રેકોર્ડના ઉદય પહેલા, ક્લિનિક્સે સોએપ ફોર્મેટનો ઉપયોગ દસ્તાવેજની ચોક્કસ રીત તરીકે કર્યો હતો.
1 -
ઇલેક્ટ્રોનિક હેલ્થ રેકોર્ડતબીબી રેકોર્ડ દર્દીના તબીબી ઇતિહાસ અને સંભાળના વ્યવસ્થિત દસ્તાવેજીકરણ છે. તે સામાન્ય રીતે દર્દીની સુરક્ષિત આરોગ્ય માહિતી (PHI) ધરાવે છે જેમાં ઓળખ માહિતી, આરોગ્ય ઇતિહાસ, તબીબી પરીક્ષા તારણો અને બિલિંગ માહિતીનો સમાવેશ થાય છે. એક લાક્ષણિક તબીબી રેકોર્ડ સમાવેશ થાય છે:
- પેશન્ટ વસ્તીવિષયક
- નાણાકીય માહિતી
- સંમતિ અને અધિકૃતતા સ્વરૂપો
- સારવાર ઇતિહાસ
- પ્રગતિ નોંધો
- ફિઝિશિયન ઓર્ડર અને પ્રિસ્ક્રિપ્શનો
- સંમતિઓ
- લેબ અહેવાલો
- રેડિયોલોજી અહેવાલો
- નર્સિંગ નોંધો
- દવા યાદી
- ગોપનીયતા પ્રેક્ટિસિસની HIPAA સૂચના
પ્રાયોગિક નોંધો વિભાગ છે જે SOAP ફોર્મેટનો ઉપયોગ કરે છે તે તબીબી રેકોર્ડનો એક ભાગ છે. SOAP એ સબ્જેક્ટિવ, ઉદ્દેશ, આકારણી, યોજના માટે વપરાય છે. SOAP ફોર્મેટનો ઉપયોગ ઇલેક્ટ્રોનિક હેલ્થ રેકોર્ડ સાથે પણ થઈ શકે છે, જેમ કે તેનો ઉપયોગ પરંપરાગત તબીબી રેકોર્ડ્સ સાથે થાય છે.
2 -
એસ વિષયવસ્તુ માટે છેએસ વિષયવસ્તુ માટે છે
વિષયવસ્તુ નોંધો દર્દીના વિચારો અને લાગણીઓને લગતી તે કેવી રીતે તેણીને તેમના સ્વાસ્થ્ય અથવા સારવાર યોજનાની સ્થિતિ જુએ છે તે સંબંધિત છે. સારવારની યોજનાઓ અથવા વર્તમાન બીમારીઓના પ્રશ્નોના દર્દીના પ્રતિસાદોના આધારે આ માહિતી દસ્તાવેજીકૃત કરવી જોઈએ.
વિષયવસ્તુની માહિતીમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:
- ભૂતકાળના તબીબી ઇતિહાસ
- હાલના બીમારીનો ઇતિહાસ
- લક્ષણોની સમીક્ષા
- સામાજિક ઇતિહાસ
- પારિવારિક ઇતિહાસ
3 -
ઓ ઉદ્દેશ્ય માટે છેઓ ઉદ્દેશ્ય માટે છે
ઉદ્દેશ્ય નોંધ દર્દીના મહત્વપૂર્ણ સંકેતો, શારીરિક તપાસના તમામ ઘટકો, અને દર્દીઓની મુલાકાત દરમિયાન કરવામાં આવતી લેબ્સ, એક્સ-રે અને અન્ય પરીક્ષણોના પરિણામોથી સંબંધિત છે.
ઉદ્દેશ માહિતી સમાવેશ થાય છે:
- તાપમાન, બ્લડ પ્રેશર, પલ્સ, અને શ્વસન
- સામાન્ય દેખાવ
- આંતરિક અવયવો, હાથપગ, અને મસ્ક્યુલોસ્કેલેટલ શરતો
- ન્યુરોલોજીકલ અને માનસિક સ્થિતિ
- વિશેષતા પર આધારિત અન્ય માહિતી
4 -
એ આકારણી માટે છેએ આકારણી માટે છે
આકારણી નોંધો વ્યક્તિલક્ષી અને ઉદ્દેશ્ય માહિતીને એકત્રિત કરે છે જે દર્દીના સ્વાસ્થ્ય સ્થિતિ, જીવનશૈલી અથવા નિદાનમાં પરિણમે છે. ક્લિનિસિઅનની પરિપ્રેક્ષ્યમાં છેલ્લી મુલાકાતમાં દર્દીની પ્રગતિની ઝાંખીમાં આકારણીનો સમાવેશ થાય છે.
આકારણી માહિતીમાં નીચે મુજબનો સમાવેશ થાય છે:
- મુખ્ય લક્ષણો અને નિદાન
- દર્દીની પ્રગતિ
- વિભેદક નિદાન
- પ્રસ્તુત દર્દી અને શરતનું મૂળ વર્ણન
5 -
યોજના માટે યોજના છેયોજના માટે યોજના છે
આકારણી નોંધોના પરિણામ સ્વરૂપે કાર્યવાહીને લગતી યોજના નોંધો. યોજનાના નોંધોમાં દર્દીને સારવાર આપવા અથવા તેમની ચિંતાઓને સંબોધિત કરવા માટે દર્દીને કરવા અથવા સૂચવવા માટે ફિઝિશિયનની યોજનાઓ શામેલ છે. આ દર્દીને પૂરી પાડવામાં આવતી વિવિધ સેવાઓ માટે ફિઝિશિયનના આદેશોના દસ્તાવેજીકરણનો સમાવેશ કરે છે.
યોજનાની માહિતીમાં શામેલ છે:
- લેબ પરીક્ષણ
- રેડિયોલોજી સેવાઓ
- પ્રક્રિયાઓ
- રેફરલ માહિતી
- પ્રિસ્ક્રિપ્શનો અથવા OTC દવાઓ
- પેશન્ટ શિક્ષણ
- અન્ય પરીક્ષણ
6 -
તબીબી ભૂલો અટકાવવા SOAP નો ઉપયોગ કરીનેમેડિકલ ઓફિસમાં તબીબી ભૂલો થાય તે ઘણાં કારણો છે. મોટાભાગની પ્રથાઓ પાસે એક સિસ્ટમ છે અથવા તેની પાસે કોઈ ભૂલ થતી અટકાવવા માટે એક સિસ્ટમ હોવી જોઈએ, પરંતુ ખરાબ સંચાર એ નંબર 1 કારણ છે કે જ્યારે સિસ્ટમ અસ્તિત્વમાં હોય ત્યારે તબીબી ભૂલો થાય છે. તબીબી કચેરીના કર્મચારીઓ, નર્સો, અને દાક્તરોએ દર્દીના ઇવેન્ટ્સની વાતચીત કરવાનો શ્રેષ્ઠ માર્ગ છે તે દસ્તાવેજના મહત્વને સમજવાની જરૂર છે.
દસ્તાવેજીકરણમાં માત્ર લક્ષણો, નિદાન, સંભાળ, સારવાર અને દવાઓનો જ સમાવેશ થતો નથી, પરંતુ તબીબી ભૂલોને રોકવામાં પણ આરોગ્ય અને સુરક્ષા માહિતીની સમસ્યાઓ અને જોખમો અસરકારક હોઈ શકે છે. પહેલાની ભૂલો અને દર્દીની ચિંતાઓ પણ યાદ રાખો. તમામ ભૂલો અવગણવા યોગ્ય નથી પરંતુ જ્યારે માહિતીને ચોક્કસપણે દસ્તાવેજીકૃત કરવામાં આવે છે, ત્યારે પ્રતિકૂળ તબીબી ઘટના થાય તે પહેલાં આરોગ્ય સંભાળ વ્યવસાયીઓ ભૂલો ઓળખવા અને સુધારવા માટે સમર્થ છે.
અપૂર્ણ અથવા અચોક્કસ દર્દી રેકોર્ડ અને સંચાર વિરામ તબીબી ઓફિસ અને તેના દર્દીઓ માટે ગંભીર પરિણામ હોઈ શકે છે. માહિતીનો એક મહત્ત્વનો ભાગ દુર્બોધ પરિણામો ન કરી શકે. કેટલાક અકસ્માતો અનિવાર્ય હોવા છતાં, અસરકારક સંદેશાવ્યવહાર દર્દીઓ માટે સારી પરિણામો અને તબીબી ઓફિસ એકંદર સફળતા પરિણમી શકે છે.