'ઉપાયથી દૂર રાખવામાં' એ શું અર્થ છે?

તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનામાં વિવિધ કાળજી શામેલ છે તે યોજનાની રચના પર આધારિત છે

જ્યારે હેલ્થકેર "કપાતપાત્રમાંથી બાકાત" અથવા "કપાતપાત્ર ન હોય" ત્યારે તેનો શું અર્થ થાય છે? હેલ્થકેર.gov નો ઉપયોગ કરતા રાજ્યોમાં વેચવામાં આવેલી આરોગ્ય યોજનાઓના તાજેતરના કોમનવેલ્થ ફંડ વિશ્લેષણના જવાબમાં કેટલાક વાચકોએ એક પ્રશ્ન કર્યો છે.

આ બાબત ગૂંચવણભરી હોઇ શકે છે તે જોવાનું સરળ છે, કારણ કે "બાકાત" એ એવી પણ એક શબ્દ છે જે સ્વાસ્થ્ય યોજના દ્વારા આવરી લેવામાં આવતી નથી (દાખલા તરીકે, ઉદાહરણ તરીકે, રાજ્યોમાં વંધ્યત્વ ઉપચાર કે જેની જરૂર નથી) .

"કપાતપાત્રતાને આધીન નથી" = તમે ઓછો પગાર આપો છો

પરંતુ જ્યારે સેવા કપાતપાત્ર નથી, તેનો અર્થ એ કે તમે ખરેખર તે સેવા માટે વધુ સારી કવરેજ મેળવ્યું છે. વિકલ્પ એ છે કે સેવા કપાતપાત્ર હોય છે, જેનો અર્થ છે કે તમે સંપૂર્ણ કિંમત ચૂકવશો નહીં સિવાય કે તમે વર્ષ માટે તમારી કપાતપાત્રતા પહેલાથી જ મેળવશો.

સ્પષ્ટ કરવા માટે, "સંપૂર્ણ કિંમત" એટલે નેટવર્ક-વાટાઘાટોની છૂટ લાગુ થાય છે. તેથી નિષ્ણાતનો નિયમિત ચાર્જ 250 ડોલર છે, પરંતુ તમારી સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીએ $ 150 ની દર પર વાટાઘાટ કરી છે, "સંપૂર્ણ કિંમત" નો અર્થ તમે $ 150 ચૂકવશો.

આ બધાને સમજવા માટે, સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ વર્ણવવા માટે વપરાતી પરિભાષાને સમજવું મહત્વનું છે. કોપેય સિનેરોઅન્સ જેવી વસ્તુ નથી. બાદમાં મહત્તમ આઉટ-ઓફ-પોકેટ (જે 2016 માં એક વ્યકિત માટે $ 6,850 જેટલી ઊંચી હોઇ શકે છે, અને 2017 માં $ 7,150 જેટલી ઊંચી હોઈ શકે છે ) જેવી જ વસ્તુ નથી. પ્રિમીયમ તમારી આઉટ ઓફ ખિસ્સાના ખર્ચમાં ગણવામાં આવતા નથી (જો તમે યોજનાઓની સરખામણી કરવા માટે ગણિત કરી રહ્યા હોવ તો તમારે તે શામેલ કરવી જોઈએ)

પોષણક્ષમ કેર ધારાના આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભો સમજવા માટે પણ મહત્વનું છે, જે જાન્યુઆરી 2014 કે પછીના સમયની અસરકારક તારીખો સાથે તમામ વ્યક્તિગત અને નાના જૂથ સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ દ્વારા આવરી લેવામાં આવે છે. જો તમને નાની ગ્રૂપ અથવા વ્યક્તિગત પ્લાન કે જે ગ્રાન્ડફાલ્ડ અથવા દાદીમા નથી , હેઠળ કવરેજ મળી છે, તો આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભો પૈકીના એકની છત્ર હેઠળ આવતી સારવાર તમારી યોજના દ્વારા આવરી લેવામાં આવી છે.

પરંતુ "આવરી" નો અર્થ એ છે કે તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાના લાભો લાગુ થાય છે. તે લાભો કેવી રીતે કામ કરે છે તે તમારા પ્લાનની ડિઝાઇન પર આધાર રાખે છે:

• તમને કંઈપણ ચૂકવવાની જરૂર નથી (આ નિવારક સંભાળ માટેનો કેસ હશે).
• અથવા તમારે કોપે ચૂકવવાનું રહેશે (એક ફ્લેટ ફી જે તમારી યોજના દ્વારા પ્રી-સેટ છે - કદાચ $ 25 અથવા $ 50 અથવા $ 100, પ્રશ્નના ઉપાયના આધારે)
• અથવા તમારે સારવાર માટે સંપૂર્ણ કિંમત ચૂકવવી પડી શકે છે (જો તમે તમારી કપાતપાત્ર હજી સુધી મળ્યા નથી)
• અથવા તમારે કદાચ ખર્ચની ટકાવારી (સિક્કાઅરન્સ) ચૂકવવા પડે.

તે તમામ વિકલ્પો "આવરી" તરીકે ગણાય છે. કેટલીક સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ સર્જનાત્મકતા સાથે સર્જનાત્મકતા ધરાવે છે કે કેવી રીતે તેઓ તેમના કવરેજને ડિઝાઇન કરે છે (દા.ત., કોઈ કપાતપાત્ર નથી, પરંતુ હોસ્પિટલમાં દાખલ થવા માટે 5,000 ડોલરની રકમ). પરંતુ તમારી યોજના કેવી રીતે તૈયાર કરવામાં આવી છે તે ધ્યાનમાં લીધા વિના, સમગ્ર વર્ષ દરમિયાન આવરી લેવામાં આવતી સેવાઓ માટે તમે જે કુલ રકમ ચૂકવો છો તે તમારા આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમની ગણતરી કરશે. તે copays, deductible, અને coinsurance કોઈપણ મિશ્રણ હોઈ શકે છે, પરંતુ એક વખત તમે વાર્ષિક આઉટ ઓફ ખિસ્સા મહત્તમ મળ્યા છે, તમારા આરોગ્ય યોજના વર્ષ બાકીના માટે કોઈપણ આવરી સેવાઓ 100% ચૂકવણી કરશે (નોંધ કરો કે જો તમે મધ્ય-વર્ષમાં જુદી યોજના પર સ્વિચ કરો, તે યોજનાથી તમારી આઉટ ઓફ-પોકેટ મહત્તમ પ્રારંભ થાય છે)

સેવાના સમયે Copays = નીચી કિંમત

જો તમારા હેલ્થ પ્લાનની વિવિધ સેવાઓ કે જે આવરી લેવામાં આવી છે પરંતુ કપાતપાત્ર નથી, તો તેનો અર્થ એ કે તમે તે કાળજી કરતાં ઓછી ચૂકવણી કરશો તો તમે જો સેવા કપાતપાત્ર પ્રમાણે હોત તો.

જો તે કપાતપાત્ર હોય તો, તમે સેવા માટે સંપૂર્ણ કિંમત ચૂકવતા હોવ, એમ ધારી રહ્યા છીએ કે તમે તમારા કપાતપાત્ર (પહેલેથી જ તમારું કપાતપાત્ર મળ્યું ન હતું), તો તમે કિંમતનો ટકાવારી - સિર્યુએન્સ - અથવા કશું જ નહીં, જો તમે પહેલાથી જ તમારી આઉટ ઓફ-પોકેટ મહત્તમ મેળવશો).

પરંતુ જો સેવા કપાતપાત્ર ન હોય તો, તમે સંપૂર્ણ કિંમતની જગ્યાએ પૂર્વ-નિર્ધારિત copay માટે જવાબદાર છો. નોંધ કરો કે કેટલીક સેવાઓ - જેમ કે નિવારક સંભાળ, અને કેટલીક યોજનાઓ, જિનેરિક દવાઓ - કપાતપાત્ર અથવા કોપાના આધારે નથી, જેનો અર્થ છે કે તમારે તે કાળજી માટે કોઈ પણ પ્રકારની ચુકવણી કરવાની જરૂર નથી (તમામ બિન-દાદી યોજનાઓ છે ખર્ચ-વહેંચણી વિના નિવારક સંભાળને આવરી લે છે, જેનો અર્થ છે દર્દી તે કાળજી માટે કોઈ પણ ચુકવણી નહીં કરે - તે યોજનાને ખરીદવા ચૂકવવામાં આવે છે તે પ્રિમીયમ દ્વારા આવરી લેવામાં આવે છે).

એક ઉદાહરણ છે 1,000 શબ્દો

તો ચાલો કહીએ કે તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજનામાં પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયનને જોવા માટે 35 ડોલરની રકમ હોય છે, પરંતુ કપાતપાત્ર તરફ નિષ્ણાત મુલાકાતની ગણતરી કરે છે. તમને $ 3,000 કપાતપાત્ર અને મહત્તમ $ 4,000 ની બહારના ખિસ્સા મળ્યા છે. અને નિષ્ણાતની નેટવર્ક-વાટાઘાટો દર તમારા આરોગ્ય વીમા કંપની સાથે $ 165 છે

ચાલો કહીએ કે તમારી પાસે વર્ષ દરમિયાન તમારા પીસીપીની ત્રણ મુલાકાતો છે, અને નિષ્ણાતને બે મુલાકાત. પી.સી.પી. મુલાકાત માટેનો તમારો કુલ ખર્ચ $ 105 છે, અને નિષ્ણાત મુલાકાતો માટેનો કુલ ખર્ચ $ 330 થી આવે છે કારણ કે તમે સંપૂર્ણ કિંમત ચૂકવે છે.

આ બિંદુએ, તમે તમારા કપાતપાત્ર દીઠ $ 330 ચૂકવ્યા છે, અને તમે તમારા આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ રૂપે $ 435 ચૂકવ્યા છે. ($ 330 વત્તા $ 105).

હવે ચાલો કહીએ કે તમે વર્ષના અંત પહેલા એક અકસ્માતમાં છો, અને એક અઠવાડિયા માટે હોસ્પિટલમાં અંત. ઇનપેથીટેન્ટ ચાર્જ કપાતપાત્ર પર લાગુ પડે છે, અને તમારી યોજના તમારા ડિપાર્ટમેન્ટની બહારના ખર્ચના મહત્તમ મળ્યા ત્યાં સુધી તમારી ચૂકવણી 80% પછી ચૂકવે છે.

હોસ્પિટલમાં રહેવા માટે, તમારે કપાતપાત્ર ખર્ચમાં $ 2,670 ($ 3,000 થી ઓછું $ 330 કે જે તમે નિષ્ણાત મુલાકાત માટે ચૂકવણી કરી દીધી હોત) ચૂકવવા પડશે. પછી તમે બાકીના ચાર્જમાં 20% ચૂકવવો પડશે, જ્યાં સુધી તમે વર્ષ માટે ચૂકવણી કરી હોય તે કુલ રકમ $ 4,000 સુધી પહોંચે. તમે $ 105 ની કુલ રકમની તે ત્રણ પીસીપી કોપલ્સ ચૂકવણી કરી હોવાથી, તમારે માત્ર $ 895 ચૂકવવા પડે છે, જો તમે હોસ્પિટલની બહારના ખિસ્સામાંથી મહત્તમ રકમ મેળવી શકો છો.

અહીં તે કેવી રીતે ગણિત જોવા મળશે જ્યારે તે તમામ કહ્યું અને કર્યું:

• $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 કપાતપાત્ર મળ્યા
• $ 105 (copays) + $ 895 (સિરાયન્સ) = વર્ષ માટેના અન્ય $ 1,000 ખર્ચ
• $ 3,000 + $ 1,000 (કપાતપાત્ર વત્તા તમામ અન્ય આઉટ ઓફ ખિસ્સા ખર્ચ) = $ 4,000
• $ 4,000 એ તમારી યોજનામાં મહત્તમ આઉટ ઓફ પોકેટ છે, જેનો અર્થ એ છે કે બાકીના વર્ષ માટે કોઇ પણ અન્ય આવરી સેવાઓ તમારા આરોગ્ય વીમા યોજના દ્વારા પૂર્ણ કરવામાં આવશે, એમ ધારી લઈએ કે તમે બાકીના વર્ષ માટે સમાન યોજના સાથે રહો છો.

જો તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજનામાં પીસીપીની કપાતપાત્ર મુલાકાતો હતી, તો તમે તે માટે પણ સંપૂર્ણ કિંમત ચૂકવી હોત (ચાલો દરેક $ 115 કહેવું). તે કિસ્સામાં, તમે તમારા હોસ્પિટલમાં રોકાવાના પહેલાં કપાતપાત્ર ($ 345 પીસીસી મુલાકાતો, વત્તા નિષ્ણાત મુલાકાત માટે $ 330) લાગુ ખર્ચમાં $ 675 જેટલું હોત. હૉસ્પિટલના રહેવાસ પછી તમે હજી પણ $ 4,000 જેટલા ખર્ચના ખર્ચે સમાપ્ત થઈ ગયા છો.

પરંતુ જો અકસ્માત ન થયું હોત અને તમે હોસ્પિટલમાં સમાપ્ત ન થયા હોત તો, વર્ષ માટે તમારી કુલ ખર્ચ કપાતપાત્ર ($ 435 ને બદલે, $ 675, $ 675) વિષયના પી.સી.પી.ની મુલાકાતો સાથેની યોજના પર વધારે હશે. જો તમે વર્ષના આઉટ-ઓફ-પોકેટની મહત્તમ સંખ્યાને સમાપ્ત કરો છો, તો તે કોઈ એક કે બીજી બાબતને ધ્યાનમાં રાખીને નહીં. પરંતુ જો તમે તમારી આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ બેઠકને સમાપ્ત કરતા નથી, તો જ્યારે તમે યોજના ઘડી રહ્યા છો ત્યારે તે તમને ઓછો પગાર આપશે જે કપાતપાત્ર નથી.

સારાંશ

જ્યારે તમે શોધી કાઢો કે સેવાઓ કપાતપાત્ર હોવાને પાત્ર નથી ત્યારે ગભરાશો નહીં. જ્યાં સુધી તેઓ તમારી યોજના દ્વારા આવરી લેવામાં આવ્યા છે ત્યાં સુધી, આનો અર્થ એ થયો કે તમે તે સેવાઓ કરતાં ઓછો પગાર ચૂકવશો સિવાય કે તે કપાતપાત્ર હોય.

જો તમારી પાસે ક્રોનિક, ગંભીર બીમારી છે જે વ્યાપક તબીબી સારવારની જરૂર પડે છે, તો એક સારી તક છે કે તમે યોજનાની યોજનાને ધ્યાનમાં લીધા વગર વર્ષ માટે તમારી આઉટ ઓફ-પોકેટ મહત્તમ મળશો, અને તમે સંભવિત રીતે જોશો કે યોજના ઓછા ખિસ્સામાંથી મહત્તમ તમારી સાથે ફાયદાકારક રહેશે, તે હકીકત છતાં તે વધુ પ્રીમિયમ સાથે આવશે.

પરંતુ જો તમે તંદુરસ્ત છો અને તમારી યોજનાઓ પૈકીના મોટાભાગની પૅકેજને સમાપ્ત કરતા નથી - અથવા તો કપાતપાત્ર - લાભો કે જે કપાતપાત્ર ન હોય તેના આધારે તેનો અર્થ એ છે કે તમારી સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપની ભાગ માટે ચુકવણી કરવાનું શરૂ કરશે તમારી સંભાળની વહેલી તકે તેઓ જો બધી સેવાઓ કપાતપાત્ર હોત (કારણ કે તેનો અર્થ એ કે તમારે કપાતપાત્ર મળ્યા ત્યાં સુધી સંપૂર્ણ કિંમત ચૂકવવાની રહેશે - જે કોઈ પણ વર્ષમાં બનશે નહી).

તેણે કહ્યું, કપાતપાત્રમાંથી બાકાત રાખેલી વધુ સેવાઓ, પ્રિમિયમ જેટલા ઊંચા હોય છે