ટાયર્ડ નેટવર્ક હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ પ્લાન્સ

વીમાદાતાઓએ ખર્ચ બચત માપ તરીકે ટાયર્ડ નેટવર્ક્સ રજૂ કર્યા છે

આપણામાંના મોટા ભાગના લોકોનો વિચાર એ છે કે ખાનગી સ્વાસ્થ્ય વીમા યોજનામાં પ્રદાતા નેટવર્ક છે. વીમા વાહકો ચોક્કસ ડોકટરો અને હોસ્પિટલો સાથે પ્રબંધક નેટવર્ક બનાવવા માટે કરાર કરે છે અને નીતિ-ધારકોને સામાન્ય રીતે ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓ (મેડિકેડ અને મેડિકેર જેવી જાહેર યોજનાઓ) પણ ભાગ લેનાર પ્રદાતાઓની સંભાળ લેવી જોઈએ; મોટા ભાગનાં પ્રદાતાઓ મેડિકેર સાથે ભાગ લે છે, અને તેમ છતાં ઘણા મેડિકેડ સ્વીકારે છે, મોટાભાગના ડોકટરો મેડિકેડ કરે છે).

પીપીઓ સામાન્ય રીતે દર્દીઓને નેટવર્કની બહાર પ્રબંધકોને જોવા દે છે, પરંતુ ઇન-નેટવર્ક કેર માટે સેટ કરેલી મર્યાદા કરતાં વધુ મહત્તમ આઉટ ઓફ પોકેટ હોઈ શકે છે. પીપીઓ સામાન્ય રીતે નેટવર્કની બહારની સંભાળ માટે મહત્તમ બહારના ખિસ્સાને બમણી કરે છે, જો કે તે પીપીઓને આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક કેર માટે અમર્યાદિત આઉટ-ઓફ-પોકેટ એક્સટ્યુમન્સ માટે વધુ સામાન્ય બની રહ્યું છે (એટલે ​​કે, જો તમે નેટવર્કની બહાર જાઓ તો , તમારા ખર્ચના ભાગ માટે તમારે કેટલી રકમ ચૂકવવી પડશે તે અંગે કોઈ મર્યાદા નથી).

એચએમઓ અને ઇપીઓ સામાન્ય રીતે દર્દીઓને ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓનો ઉપયોગ કરવાની જરૂર છે અને કોઈ પણ પ્રકારની કટોકટી ન થાય ત્યાં સુધી નેટવર્કની કાળજી રાખતા નથી.

ટાયર્ડ નેટવર્ક્સ

ટાયર્ડ નેટવર્ક્સ 2015 ની પતનમાં રાષ્ટ્રીય ધ્યાન ખેંચ્યું ત્યારે ન્યૂઝર્સીમાં ટ્રીડ નેટવર્ક ઓમનીયા યોજનાઓની ક્ષિતિજ બ્લુ ક્રોસ બ્લુ શિલ્ડ બહાર પાડવામાં આવી હતી. ઇલિનોઇસમાં, લિંકન હેલ્થની ભૂમિ (એસીએ દ્વારા બનાવેલ CO-OP) પણ ટાયર્ડ નેટવર્કોનો ઉપયોગ કરે છે, અને તે ઘણા અન્ય વિસ્તારોમાં વ્યક્તિગત અને જૂથ બજારોમાં ઉપલબ્ધ છે.

અનિવાર્યપણે, ટાયર્ડ નેટવર્ક્સ હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કેરિયર્સને તેમનું એકંદર નેટવર્ક પ્રમાણમાં મોટી રાખવાની મંજૂરી આપે છે, જ્યારે મોટાભાગના સભ્યોને મોટાભાગના નાના નેટવર્કોને અસરકારક રીતે મર્યાદિત કરે છે - પરંતુ પસંદગી સભ્ય ઉપર છે

ટાયર્ડ નેટવર્ક સાથે, જ્યારે સભ્યો ટોચના નેટવર્ક ટાયરમાં પ્રદાતા જુએ છે ત્યારે સભ્યો ઓછા ખિસ્સાના ખર્ચને ચૂકવે છે.

તેઓ નિમ્ન નેટવર્ક સ્તરમાં પ્રદાતાઓને જોઈ શકતા નથી, પરંતુ જો તેઓ કરે છે તો તે ખિસ્સાના ખર્ચમાં વધુ ચુકવણી કરશે.

બહારના ખિસ્સાના ખર્ચ પર એસીએની મર્યાદા હજી પણ લાગુ પડે છે જો દર્દી પ્રદાતા જે નેટવર્કમાં છે પરંતુ ટોચના સ્તરમાં નહીં જોવાનું પસંદ કરે છે. જ્યાં સુધી પ્રદાતા યોજનાના નેટવર્કમાં હોય ત્યાં સુધી વર્ષ દરમિયાન આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભ માટેના દર્દીના ખર્ચ એસીએ (2016 સુધી) માટે, એક વ્યક્તિ માટે $ 6,850 અને પરિવાર માટે $ 13,700 અને 2017 માટે મર્યાદિત મર્યાદા કરતાં વધુ નહીં હોય , તે એક વ્યક્તિ માટે $ 7,150 અને એક પરિવાર માટે $ 14,300 જેટલું વધ્યું હતું )

અને યોજના નેટવર્કના ટોચના સ્તરના પ્રદાતાઓ (અહીં ન્યૂ જર્સીમાં હોરિઝન બ્લુ ક્રોસ બ્લુ શિલ્ડમાંથી એક ઉદાહરણ છે) માંથી મેળવેલી સેવાઓ માટે મહત્તમ જ-આઉટ-પોકેટ લાદી શકે છે - ભલે દર્દીઓ ટિયર એક અથવા ટાયર બે પ્રદાતાઓનો ઉપયોગ કરે, પછી ભલે તે વાર્ષિક આઉટ ઓફ ખિસ્સા મહત્તમ હજુ પણ એ જ છે).

પરંતુ જે દર્દીઓ ટોપ ટાયર પ્રદાતાઓ પસંદ કરે છે તેઓ દર વખતે કાળજી મેળવતા ખર્ચમાં ઓછો પગાર લેશે (ઉદાહરણ તરીકે, $ 15 બદલે $ 30 ની જગ્યાએ ડૉક્ટરને જોવા કોપ અથવા ડૉક્ટરને જોવાની કોપ deductible અને coinsurance ચૂકવણી, અથવા બદલે એક કપાતપાત્ર $ 2,500 કપાતપાત્ર) જે દર્દીઓ વર્ષ દરમિયાન યોજનાના આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ મળવાનું સમાપ્ત કરતા નથી, ત્યાં નેટવર્કના ટોચના સ્તરમાં ડોકટરો અને હોસ્પિટલોનો ઉપયોગ કરવા માટે નોંધપાત્ર પ્રોત્સાહન છે.

ટાયર્ડ નેટવર્ક્સ નવી નથી

ટાયર્ડ નેટવર્ક્સ નવી નથી - તેઓ એસીએ (AAA) ની આગાહી કરે છે અને લાંબો સમયથી ચાલી રહેલી ખર્ચોનો સામનો કરવા માટે હેલ્થ પ્લાનની વ્યૂહરચનાઓ પૈકીની એક છે. હોરીઝોન બીસીબીએસની ન્યૂ જર્સીની ઓમનીયા પ્લાન 2015 માં તુલનાત્મક હોરાઇઝન યોજનાઓ કરતાં 15% ઓછો ખર્ચાળ છે, જેણે ટાયર્ડ નેટવર્કનો ઉપયોગ કર્યો ન હતો. આશ્ચર્યજનક નથી, ટાયર્ડ નેટવર્ક યોજનાઓ પરના ઓછા પ્રીમિયમ ગ્રાહકો અને નોકરીદાતાઓ માટે આકર્ષક છે.

ટીયર્સ નક્કી

સ્વાસ્થ્ય વીમાદાતા તે નક્કી કરવા માટે મેટ્રિક્સનો ઉપયોગ કરી શકે છે કે જે કયા સ્તર અને ડોકટરોને અંત થાય છે. સામાન્ય રીતે, ગુણવત્તા અને ખર્ચ કાર્યક્ષમતાના રેટિંગનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે, જો કે ટૉસ્ટ ટાયર પ્રદાતાઓ આરોગ્ય વીમા કંપની પાસેથી ઓછા વળતર દર સ્વીકારવા માટે સંમત છે, હકીકતમાં તેઓ ટોચની ટાયર પ્રદાતા તરીકે લગભગ વધુ દર્દીના વોલ્યુમ પ્રાપ્ત કરશે.

પરંતુ વિવાદ જ્યારે તે અસ્પષ્ટ છે કે મેટ્રિક્સ વાહકો કયા ડોક્ટરો અને હોસ્પિટલોને પ્રખ્યાત ટોચના સ્તરમાં સમાપ્ત થશે તે નક્કી કરવા માટે ઉપયોગ કરી શકે છે. ન્યૂ જર્સીમાં, ઘડનારાઓએ તેમાં સામેલ કર્યા છે, અને ટાયર્ડ નેટવર્કો અને પારદર્શિતાને સંબોધિત કરવા માટે કેટલાંક કાયદાના નિયમોનો પ્રારંભ કરવામાં આવ્યો છે. રાજ્યના અડધા હોસ્પિટલો હોરીઝોન બીસીબીએસની ઓમ્નીયા નેટવર્ક ડિઝાઇન હેઠળ ટાયર બે (એટલે ​​કે, બિન-પ્રિફર્ડ સ્તર) માં અંત આવ્યો છે અને તેઓ તે વિશે સ્પષ્ટ રીતે નાખુશ છે.

ધારાશાસ્ત્રીઓ અને ગ્રાહક વકીલો પણ ચિંતિત છે કે બિન-પ્રાધાન્યવાળા ટીયર્સની હોસ્પિટલો ઘટાડો દર્દીના પ્રમાણના પરિણામ સ્વરૂપે નાણાંકીય નુકસાન સહન કરી શકે છે (કારણ કે દર્દીઓ નીચા આઉટ ઓફ ખિસ્સાના ખર્ચનો લાભ લેવા માટે ટાયર એક હોસ્પિટલો પસંદ કરશે) , અને તે, તે ટિયર 2 હોસ્પિટલો નજીકના ગ્રાહકોને નુકસાન પહોંચાડી શકે છે - ખાસ કરીને જ્યારે હોસ્પિટલોમાં "સલામતી નિપુણ" હોસ્પીટલ છે જે સામાન્ય રીતે ઓછી આવક અને વીમા વિનાના દર્દીઓમાં નોંધપાત્ર પ્રમાણમાં જોવા મળે છે.