વીમા ભરપાઈ તબીબી કોડિંગ ચોકસાઈ પર આધાર રાખે છે
તબીબી કોડિંગ વીમા ભરપાઈ મેળવવા તેમજ દર્દીના વિક્રમોને જાળવી રાખવાનો મુખ્ય પરિબળ છે. દાવાનું કોડિંગ ચોક્કસપણે વીમાદાતાને દર્દીની માંદગી અથવા ઇજા અને સારવારની પદ્ધતિને જાણ કરે છે.
તબીબી દાવાઓની અદાલતી પ્રક્રિયા એ કોડિંગની ચકાસણી કરવા માટે વીમા કંપનીઓ દ્વારા ઉપયોગમાં લેવામાં આવતી પ્રક્રિયા છે અને નક્કી કરે છે કે કાર્યવાહીની ભરપાઈ, નકારી, અથવા ઘટાડો થશે.
જો કોડિંગમાં કોઈ ભૂલ આવી હોય, તો તેનો દાવો નકારવામાં આવે છે. વીમા પ્રોગ્રામ દ્વારા નિદાન અથવા કાર્યવાહીનો સમાવેશ કરવામાં આવતો નથી, અથવા તેને આંશિક રીતે આવરી લેવામાં આવી શકે છે, ભલે તે પૂર્વ-અધિકૃત
પરિણામે, પ્રદાતા પૂરી પાડવામાં આવતી સેવા માટે સંપૂર્ણપણે ચૂકવણી કરી શકાશે નહીં, અથવા દર્દીને પોકેટની બહાર સેવાઓ માટે ચૂકવણી માટે અનપેક્ષિત રીતે જવાબદાર હોઈ શકે છે.
ઓવરકોડિંગ અને અન્ડરકોકિંગના જોખમો
અચોક્કસ તબીબી કોડિંગ માટે કાનૂની અને નાણાકીય પરિણામ પણ હોઈ શકે છે. ઓવરકોડિંગ એ એવી રીતે કોડને રિપોર્ટ કરી રહ્યું છે જે વીમાદાતા દ્વારા ઉચ્ચ ચુકવણીમાં પરિણમે છે. આને છેતરપીંડી માનવામાં આવે છે અને કાનૂની અને નાણાકીય દંડ સાથે, કાર્યવાહીમાં પરિણમી શકે છે.
વિરુદ્ધ સમસ્યા undercoding છે, ઓછી કાર્યવાહી કરવામાં આવતી કાર્યવાહી માટે કરવામાં આવતી અથવા તેમને કોડિંગ કરતી તમામ કાર્યવાહી માટેના કોડ્સનો સમાવેશ થતો નથી. આના પરિણામે પ્રદાતા માટે ગુમાવેલી આવક.
કોડિંગ દાવાઓ માટે જરૂરી સૌથી વધુ મૂળભૂત માહિતી આઈસીડી (ડાયગ્નોસ્ટિક આંતરરાષ્ટ્રીય વર્ગીકરણ) કોડ છે, જે અન્યથા નિદાન કોડ તરીકે ઓળખાય છે.
નિદાન અને કાર્યવાહી કોડ્સ
નિદાન કોડનો ઉપયોગ દર્દીના ઉપચાર સાથે સંકળાયેલા નિદાન, લક્ષણ, સ્થિતિ, સમસ્યા અથવા ફરિયાદને વર્ણવવા માટે થાય છે.
નિદાન મુલાકાત માટે વિશિષ્ટતાના ઉચ્ચતમ સ્તર પર કોડિંગ હોવું જોઈએ.
સામાન્ય રીતે, આઈસીડી કોડ્સ એચસીપીએસ (હેલ્થકેર કૉમન પ્રોસિજર કોડિંગ સિસ્ટમ) કોડ્સ સાથે ઉપયોગમાં લેવાય છે. HCPCS કોડ ત્રણ સ્તરોમાં વ્યાખ્યાયિત થયેલ છે.
- લેવલ આઇ CPT (વર્તમાન પ્રોસિજ્યુરલ પરિભાષા) કોડ 5 અંકના નંબરથી બનેલા છે અને અમેરિકન મેડિકલ એસોસિએશન (એએમએ) દ્વારા સંચાલિત છે. સીપીટી કોડનો ઉપયોગ તબીબો અથવા અન્ય પરવાનો વ્યાવસાયિકો દ્વારા આદેશ આપ્યો તબીબી સેવાઓ અને કાર્યવાહીને ઓળખવા માટે થાય છે.
- લેવલ II એચસીપીસીએસ એ આલ્ફા-ન્યુમરિક કોડ છે જેમાં એક મૂળાક્ષર પત્ર છે જે ચાર નંબરો દ્વારા અનુસરવામાં આવે છે અને તે કેન્દ્રો મેડિકેર અને મેડિકેડ સર્વિસીસ (સીએમએસ) દ્વારા સંચાલિત છે. આ કોડ બિન-ફિઝિશિયન સેવાઓ જેમ કે એમ્બ્યુલન્સ સેવાઓ, ટકાઉ તબીબી સાધનો અને ફાર્મસીને ઓળખે છે.
- સ્તર III કોડ આલ્ફાન્યૂમેરિક કોડ ડબલ્યુ, એક્સ, વાય અથવા ઝેડ ચાર આંકડાકીય કોડ દ્વારા અનુસરવામાં આવે છે. નહિંતર સ્થાનિક કોડ્સ તરીકે ઓળખાય છે, જ્યારે આ સ્તરને ઓળખવા માટે કોઈ સ્તર I અથવા સ્તર II કોડ ન હોય તો આ કોડ્સનો પરચુરણ કોડ તરીકે ઉપયોગ કરવામાં આવે છે.
સૌથી વધુ જટિલ કોડ DRG (નિદાન સંબંધિત જૂથો) છે. DRG એ નીચેનાનો સંયોજન છે:
- નિદાન
- પ્રક્રિયાઓ
- ગૂંચવણો
- લક્ષણો
- પૂર્વ અસ્તિત્વમાં શરતો
- ઉંમર અને જાતિ
DRG નો ઉપયોગ માત્ર કોડ ઇનપેથીન્ટ દાવા માટે થાય છે. ઘણા વીમા કંપનીઓ DRG અનુસાર ચૂકવણી કરે છે, તેથી, યોગ્ય ઘટક ભરપાઈ માટે તમામ ઘટકોની સચોટતા આવશ્યક છે.
એક ચોક્કસ દાવો બહુવિધ ઘટકો પર આધારિત છે. વાર્ષિક કોડિંગ ફેરફારો પર અપ-ટૂ-ડેટ રહેવું, ધોરણ કોડિંગ દિશાનિર્દેશો અને વિગતવાર દર્દી રેકોર્ડ્સને અનુસરીને ખાતરી કરવી એ સરળ માર્ગ છે કે તબીબી દાવા સચોટ છે.