દાવાના નિર્ણયને સમજવું

કેવી રીતે આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ દાવાઓની પ્રક્રિયા કરે છે

દાવાઓનો નિર્ણય તબીબી દાવા માટે સભ્યના વીમા લાભો લાગુ કર્યા પછી વીમાદાતાના ચુકવણી અથવા નાણાકીય જવાબદારીને નિર્ધારિત કરે છે.

સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીઓ કેવી રીતે દાવાઓ પર પ્રક્રિયા અને નિર્ણય કરે છે

આરોગ્ય વીમા કંપની દાવો મેળવે છે અને પ્રારંભિક પ્રક્રિયા સમીક્ષા સાથે શરૂ થાય છે. આ સામાન્ય ભૂલો અને ગુમ થયેલ માહિતી માટે જુએ છે

જો દર્દીના નામની જોડણી અથવા ગુમ થયેલી નિદાન કોડ મળી આવે તો, દાવાને નકારવામાં આવી શકે છે જેથી તે યોગ્ય માહિતી સાથે ફરીથી સબમિટ કરી શકાય. જો દાવાઓ ઇલેક્ટ્રોનિક રીતે રજૂ કરવામાં આવે છે, તો પ્રારંભિક પ્રક્રિયા સૉફ્ટવેર દ્વારા કરી શકે છે અને તે અપૂર્ણ છે અથવા તેમાંથી ભૂલ ઉભી કરે છે.

આગળ, તે વીમા ચુકવણીકારની ચુકવણી નીતિઓની વિગતવાર વસ્તુઓ સામેના દાવાને ચકાસવા માટે સમીક્ષા માટે જાય છે. કાર્યવાહી અને ડાયગ્નોસ્ટિક કોડની ચકાસણી કરવામાં આવે છે, અને ચિકિત્સકની એનપીઆઇ હોદ્દો તપાસવામાં આવે છે. આ બિંદુએ, જો દાવો પસાર થાય છે, તો તે ચૂકવણી કરી શકાય છે, અને નાણાં મોકલવા સલાહ ફિઝિશિયન અને દર્દીને જારી કરી શકાશે.

કેટલાક દાવા તબીબી દાવા પરીક્ષકો દ્વારા જાતે સમીક્ષા માટે મોકલવામાં આવે છે, જેમાં તબીબી વ્યાવસાયિકો અને તબીબી દસ્તાવેજોનો ચેક શામેલ હોઈ શકે છે. અનલેસ્ડ કાર્યવાહી માટે આવશ્યક થવાની સંભાવના છે કે તેઓ તબીબી રીતે આવશ્યક છે તેની પુષ્ટિ કરવા માટે.

પ્રક્રિયાના આ ભાગને વધુ સમય લાગી શકે છે કારણ કે તેમાં તબીબી રેકોર્ડ્સ મેળવવાનો સમાવેશ થાય છે.

ચૂકવણીની નિર્ધારણ દાવાઓના નિર્ણયથી

દાવાઓની અદાલતી કાર્યવાહીના ત્રણ શક્ય પરિણામો છે. દાવાની ચૂકવણી કરી શકાય છે જો તે નિર્ધારિત થાય છે કે તે પરત ચૂકવવાપાત્ર છે. તે નિર્ધારિત થઈ શકે છે જો તે નિર્ધારિત થાય છે કે તે ફરીથી ભરતી કરતું નથી.

નિદાન અને કાર્યવાહી કોડ માટે બિલવાળી સેવા સ્તર યોગ્ય નથી તે નક્કી કર્યા પછી, તે ઘટાડી શકાય છે. તે પછી દાવાઓના પરીક્ષક દ્વારા નિર્ધારિત નીચલા સ્તરે ચૂકવવામાં આવે છે.

રેમિટન્સ એડવાઇઝ અથવા સ્પષ્ટીકરણ ઓફ બેનિફિટ્સ

જ્યારે દાવા પર પ્રક્રિયા કરવામાં આવે છે, ત્યારે ચુકવણીકારની વિગતોના પ્રદાતાને લાભોનું સમજૂતી અથવા રેમિટન્સ સલાહના સ્વરૂપમાં સૂચિત કરે છે.

દાવા કે જે માધ્યમિક અથવા તૃતીય વીમા છે તે માટે, લાભોના સંકલન માટે, પ્રાથમિક દાતાના નિર્ણયની માહિતીને ઇલેક્ટ્રોનિક દાવા સાથે ફોર્વર્ડ થવી જોઈએ. આ માહિતીમાં શામેલ હોવું જોઈએ:

• પેયરે ચૂકવેલ રકમ: ચુકવણીકાર દ્વારા ચૂકવવામાં આવેલી ડોલરની રકમ
• મંજૂર થયેલ રકમ: મંજૂર કરેલી રકમ , કુલ દાવા માટેના જથ્થા જેટલી હોય છે જે ચુકવણીકાર દ્વારા મંજૂર કરવામાં આવી હતી
• મંજૂર રકમ: માન્ય રકમ, કુલ દાવા માટેના જથ્થા જેટલી હોય છે જે ચુકવણીકાર દ્વારા મંજૂર કરવામાં આવી હતી.
• પેશન્ટ રિસ્પોન્સિબિલિટી રકમ: મની જથ્થો કે જે દર્દીની જવાબદારી છે જે દર્દી કોપે, સિર્યુઅન્સ અને કપાતપાત્ર પ્રમાણમાં રજૂ કરે છે
• આવૃત્ત રકમ: આવરેલી રકમ, ચુકવણીકાર દ્વારા આવરી લેવામાં આવેલા કુલ દાવાના રકમની બરાબર છે
• ડિસ્કાઉન્ટ રકમ: પ્રાથમિક ચુકવણીકાર ડિસ્કાઉન્ટ અથવા કરારના ગોઠવણનું ડોલર મૂલ્ય

• વિધાનોની તારીખ: તારીખનો દાવો અદાલતમાં અને / અથવા ચુકવણી કરવામાં આવ્યો હતો

એવા કિસ્સામાં કે જેમાં કાગળ અથવા હાર્ડ કૉપિનો દાવો આવશ્યક છે, UB-04 અથવા CMS 1500 ફોર્મ સાથે લાભોની પ્રાથમિક વીમા સમજૂતીની નકલની આવશ્યકતા છે.