તબીબી દાવાઓ માટે પ્રાથમિક, માધ્યમિક અથવા તૃતીયાંશ ચૂકવણી કોણ કરે છે

લાભોની સમજૂતી સમજવી

લાભોનું સંકલન (સીઓબી) એક શબ્દ છે જ્યારે દર્દી બે અથવા વધુ આરોગ્ય વીમા યોજના ધરાવે છે. કેટલાંક આરોગ્ય વીમા યોજના પ્રાથમિક (પ્રથમ), સેકન્ડરી (સેકન્ડ) અથવા તૃતીય (ત્રીજી) ચૂકવે છે તે નક્કી કરવા માટે કેટલાક નિયમો લાગુ થાય છે. તબીબી કચેરીએ દરેક સ્વાસ્થ્ય વીમા યોજનાને કેવી રીતે બિલ આપવું જોઈએ તે નિર્ધારિત કરવા માટે ઘણા માર્ગદર્શિકાઓ છે:

આશ્રિત / બિનઆધારિત નિયમ

આશ્રિત / બિનઆધારિત નિયમ આરોગ્ય વીમા યોજના ગ્રાહકના અને ગ્રાહકના પત્નીને લાગુ પડે છે. પ્રાથમિક ચુકવણીકાર આરોગ્ય વીમા યોજના છે જે દર્દીને કર્મચારી, ગ્રાહક અથવા સભ્ય તરીકે આવરી લે છે. ગૌણ ચુકવણીકાર આરોગ્ય વીમા યોજના છે જે દર્દીને આશ્રિત તરીકે આવરી લે છે.

જન્મદિવસ નિયમ

જન્મદિવસનો નિયમ આશ્રિત બાળકોને લાગુ પડે છે જો માતાપિતા લગ્ન કરે, અલગ નહીં, અથવા સંયુક્ત કબજોની હુકમ ધરાવતા હોય કે જે સ્વાસ્થ્ય કવરેજની જવાબદારીને સ્પષ્ટ કરતી નથી જન્મદિવસની શાસન જણાવે છે કે પ્રાથમિક પેકર માતાપિતા દ્વારા નિર્ધારિત કરે છે કે જેના જન્મદિવસ કેલેન્ડર વર્ષમાં પ્રથમ આવે છે. ઘટનામાં બંને માતાપિતા સમાન જન્મદિવસ ધરાવે છે, આરોગ્ય વીમા યોજના કે જેણે લાંબા સમય સુધી કવરેજ પૂરું પાડ્યું છે તે પ્રાથમિક ચુકવણીકાર છે.

કસ્ટડી નિયમ

કસ્ટડી નિયમ છૂટાછેડા હુકમનામું વિના છૂટાછેડા અથવા અલગ માતા-પિતાના આશ્રિત બાળકોને લાગુ પડે છે. વીમા દાતાના હુકમ નીચે મુજબ છે:

1. કસ્ટોડિયલ પિતૃ
2. કસ્ટોડિયલ માબાપની પત્ની
3. બિન-કસ્ટોડિયલ માતાપિતા
4. બિન-કસ્ટોડિયલ માતાપિતાના પત્ની

છૂટાછેડા હુકમનામું છે તે ઘટનામાં, માતાપિતાના સ્વાસ્થ્ય વીમા યોજના જે બાળક દ્વારા બાળક માટે સ્વાસ્થ્ય વીમા કવરેજ હાથ ધરે છે તે પ્રાથમિક ચુકવણીકાર છે.

ઉપભોક્તા નિયમ

ઉપભોક્તા નિયમ નક્કી કરે છે:

1. જ્યારે ગ્રાહકના સક્રિય આરોગ્ય વીમા યોજના અને કોબ્રા ( કોન્સોલિડેટેડ સર્વગ્રાહી બજેટ રિકંસીલેશન એક્ટ ) યોજના હોય, ત્યારે સક્રિય આરોગ્ય વીમા યોજના પ્રાથમિક ચુકવણીકાર છે.
2. જ્યારે સબ્સ્ક્રાઇબર્સ અથવા સબ્સ્ક્રાઇબર્સની પત્નીની સક્રિય આરોગ્ય વીમા યોજના અને કોબ્રા પ્લાન હોય, તો સબ્સ્ક્રાઇબરની સ્વાસ્થ્ય વીમા યોજના પ્રાથમિક ચુકવણીકાર છે.
3. જ્યારે ગ્રાહકના સક્રિય આરોગ્ય વીમા યોજના અને નિષ્ક્રિય સ્વાસ્થ્ય વીમા યોજના હોય, ત્યારે સક્રિય આરોગ્ય વીમા યોજના પ્રાથમિક ચુકવણીકાર છે
4. જ્યારે સબ્સ્ક્રાઇબર પાસે બે સક્રિય આરોગ્ય વીમા યોજના છે, ત્યારે આરોગ્ય વીમા યોજના જે સૌથી લાંબી સક્રિય છે તે પ્રાથમિક ચુકવણીકાર છે.

મેડિકેર માધ્યમિક પેઅર

મેડિકેર ગૌણ પેઅર અથવા એમએસપી મેડિકેર લાભોનો ઉલ્લેખ કરે છે જ્યારે મેડિકેર પ્રાથમિક વીમો નથી. મેડિકેરને તમામ આરોગ્ય સંભાળ પ્રબંધકોને તે જરૂરી છે કે કેમ તે નક્કી કરવા માટે જરૂરી છે કે જ્યારે મેડિકેર તેમના મેડિકેર દર્દીઓ માટે પ્રાથમિક કે સેકન્ડરી ઇન્શ્યોરન્સ છે. દર્દી છે ત્યારે મેડિકેર પ્રાથમિક છે:

1. 65 અથવા તેથી વધુ ઉંમરના અને તેમના પોતાના વર્તમાન એમ્પ્લોયર દ્વારા અથવા તેમના પતિ / પત્નીના હાલના એમ્પ્લોયર દ્વારા નાના જૂથ આરોગ્ય યોજના ધરાવે છે
2. નિવૃત્તિ યોજના દ્વારા વીમો સાથે 65 અથવા તેથી વધુ ઉંમરના
3. અક્ષમ કરેલું અને તેમના પોતાના વર્તમાન એમ્પ્લોયર અથવા તેમના જીવનસાથીના વર્તમાન એમ્પ્લોયર દ્વારા નાના જૂથ આરોગ્ય યોજના ધરાવે છે

દાખલા તરીકે કે પ્રાથમિક વીમો દાવોને નકારી કાઢે છે, મેડિકેર માત્ર અમુક પરિસ્થિતિઓમાં ચૂકવણી કરી શકે છે.

થર્ડ પાર્ટીની જવાબદારી વીમા

અકસ્માત સંબંધિત સેવાઓ માટે, નીચે આપેલ તૃતીય પક્ષની જવાબદારી વીમા હંમેશા પ્રાથમિક તરીકે નોંધવું જોઈએ:

1. મોટર વ્હીકલ અથવા ઓટો વીમા સહિત ફોલ્ટ, પોલિસી અથવા મેડ પે
2. કામદારનું વળતર વીમા
3. હોમ માલિકના વીમા
4. અન્યાય વીમો
5. વ્યાપાર જવાબદારી વીમો

મેડિકેડ - ધ પેઅર ઓફ લાસ્ટ રિસોર્ટ

તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ) હંમેશાં અંતિમ ઉપાયના ચુકવણીકાર છે. આનો અર્થ ફક્ત તબીબી સહાય (મેડિકેડ) હંમેશાં ચૂકવવામાં આવે છે જ્યાં અન્ય આરોગ્ય વીમા યોજનાઓ હાજર છે. કોઈપણ સ્વાસ્થ્ય વીમા માહિતી માધ્યમથી મેડિકેડને જાણ કરવા માટે મેળવનારાઓને આવશ્યક છે પૂરી પાડનારાઓ તૃતીય પક્ષ વીમાની મેડિકેડને જાણ કરવા માટે પણ જવાબદાર છે તેમજ તેઓ પ્રાપ્તકર્તાના વતી પ્રાપ્ત થતા કોઈપણ તૃતીય પક્ષ ચૂકવણીની મેડિકેડને જાણ કરે છે.