હેલ્થ ઇન્સ્યુરન્સ ક્લેઇમ ઇનનિયલ

ક્યારેક તમે વિન, અને તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાને તમારા દાવાનાં તમામ ભાગો ચૂકવવા પડે છે

જ્યારે તમે તબીબી સેવાનો ઉપયોગ કરો છો ત્યારે તમે સ્વાસ્થ્ય વીમા દાવાને નકારી કાઢશો . સદભાગ્યે, ઘણા રાજ્યોમાં સરકાર પાસેથી મદદ મેળવવા સહિત, દાવાને નકારી કાઢવા માટે માર્ગો ઉપલબ્ધ છે.

તે સામાન્ય રીતે તમારા અસ્વીકાર સામે વર્થ છે કેટલીકવાર તમારા વીમાદાતા અપીલ સંભાળવાના ખર્ચને ટાળવા માટે તમારા દાવાને શરણાગતિ અને ચૂકવણી કરશે.

કેટલીકવાર તમારા વિરોધીઓએ ઉદ્દેશ પાડવાની અને વિપરિત કરેલી ભૂલને ઉલટાવી છે. અને ઘણી વખત બંનેનું સંયોજન પરિણામ રૂપે આંશિક ચૂકવણી કરશે.

નિવારણ

દાવાની સમસ્યાનો ઉકેલ લાવવાનો શ્રેષ્ઠ માર્ગ પ્રથમ સ્થાને વિવાદ દૂર કરવાનું છે.

આ તમારા ભાગ પર થોડું કામ લેશે: તમારે તમારી નીતિ વાંચવી જોઈએ અને સમજવું કે તે શું આવરી લે છે - અને તે આવરી લેવામાં આવતું નથી - સારવાર મેળવતા પહેલા. કાર્યવાહી અને સારવાર કે જે તમારા વીમાદાતા પાસેથી પૂર્વ મંજૂરીની જરૂર છે તેના પર વિશેષ ધ્યાન આપો. જો તમે પહેલાં મંજૂરી મેળવવા માટે નિષ્ફળ ગયા હોવ, તો તમારી સંભાળ આવરી લેવામાં શકાતી નથી.

તમારા ડૉક્ટરને તમારી નીતિ હેઠળ શું આવરી લેવામાં આવ્યું છે તે અંગેની ચેતવણી આપો અને ખાતરી કરો કે જ્યારે તે પહેલાંની મંજૂરીની આવશ્યકતા હોય ત્યારે તેને ખાતરી કરો. તમારા ડૉક્ટર ઘણા દર્દીઓ અને આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ સાથે વહેવાર કરે છે, તેથી તમે અપેક્ષા રાખી શકો નહીં કે તેણી તમારી આરોગ્ય યોજનાથી પરિચિત હશે કારણ કે તે તમારા તબીબી ઇતિહાસ સાથે છે

જો તમે પીપીઓ અથવા એચએમઓમાં પ્રવેશ મેળવશો તો ખાતરી કરો કે તમે નેટવર્ક પ્રબંધકોનો ઉપયોગ કરવા વિશે તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજનાની નીતિને સમજો છો.

જો તમે એચએમીઓમાં છો, તો તમને એચ.એમ.ઓ. નેટવર્કની બહાર કોઇપણ આરોગ્ય સંબંધિત સેવાઓ માટે આવરી લેવામાં આવશે નહીં જ્યાં સુધી તમે નેટવર્કમાં ઉપલબ્ધ ન હોય તેવી કેટલીક પ્રકારની પ્રક્રિયાઓની જરૂર હોય. તમારે આવા સેવાઓ માટે એચ.એમ.ઓ. ની પૂર્વ મંજૂરી મેળવવાની જરૂર પડશે. તે જ તમારા પીપીઓ માટે લાગુ પડે છે, તમે મોટેભાગે નેટવર્કમાંથી બહાર જઈ શકો છો, પરંતુ તમારી પાસે નોંધપાત્ર આઉટ-ઓફ-પોકેટ ખર્ચ હશે .

જો તમારી પોલિસીમાં કોઈ વસ્તુ છે જે તમે સમજી શકતા નથી, તો તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાની ગ્રાહક સેવા રેખાને કૉલ કરો અને સમજૂતી માટે પૂછો.

એકવાર તમે દાવો દાખલ કરો અથવા તમે સારવારની પૂર્વ-મંજૂરી માટે પૂછ્યું છે, તો તમામ રેકોર્ડ્સ-પ્રદાતાના બિલ્સ, તમારા વીમાદાતા અને અન્ય તમામ પત્રવ્યવહારના લાભોની સ્પષ્ટતા - એક ફોલ્ડર અથવા પેપર-ક્લીપ્ડમાં, જેથી જો જરૂરિયાત ઊભી થાય તો તમે એક નજરમાં તેની સમીક્ષા કરી શકો છો.

જો તમારું દાવા નિષેધ છે

તમારી કાગળની ફાઇલની સમીક્ષા કરીને પ્રારંભ કરો પછી તમારા આરોગ્ય યોજનાની ગ્રાહક સેવા રેખાને કૉલ કરો. વારંવાર, ભૂલથી અસ્વીકાર આ સ્તર પર સાફ કરી શકાય છે. કોલની તારીખ અને સમય સહિત તમામ ફોન વાતચીતો પર નોંધ લેવાનું નિશ્ચિત કરો, તમે જે લોકોની સાથે વાતો કરો અને જેની ચર્ચા કરવામાં આવી હતી તેના નામો.

ઔપચારિક અપીલ

જો કોઈ ગ્રાહક સેવા પ્રતિનિધિ સાથે બોલવાનું કામ કરતું નથી, તો તમારે ઔપચારિક લેખિત અપીલને વધારી શકે છે.

તમારી વીમા પૉલિસી કાગળ પર રૂપરેખા કરશે તમારા આરોગ્ય યોજના માટે તમારે ફાઇલ કરવાની જરૂર છે. લેખિતમાં તમે બહુ મોટી માહિતી પૂરી પાડવાની અપેક્ષા રાખી શકો છો, બિલ્સની નકલો, તમારા હેલ્થકેર પ્રદાતાના નામ, સરનામું અને ફોન નંબર અને તમારા ચિકિત્સકનું નિવેદન કેમ છે કે તમારી સારવાર શા માટે છે અથવા જરૂરી હશે?

ઘણી આરોગ્ય યોજનાઓ અપીલની પ્રક્રિયામાં ઘણા પગલાંઓ ધરાવે છે. જો તમારી પ્રારંભિક અપીલ નકારી છે, તો તમારી પાસે મોટાભાગે વધારાની અપીલ ઉપલબ્ધ હશે. તમારા અપહરણ પ્રક્રિયાને તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનામાંથી મળેલ લાભ પત્રિકામાં દર્શાવેલ હોવા જોઈએ.

સ્વતંત્ર સમીક્ષાઓ

ઘણાં રાજ્યોમાં, તમે તમારા વિવાદના સ્વતંત્ર સમીક્ષા કરવા તમારા રાજ્ય વીમા કમિશનરની ઑફિસને કહી શકો છો. આ પગલા સામાન્ય રીતે તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાની આંતરિક અપીલની પ્રક્રિયામાં પ્રથમ વખત પછી જ લેવામાં આવે છે.

સ્વતંત્ર સમીક્ષા વિશે જાણવા માટે, તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના લાભો પુસ્તિકા (ક્યારેક "કવરેજ પુરાવા" તરીકે ઓળખાય છે) તપાસો, જે સ્વાસ્થ્ય યોજનાના બાહ્ય અપીલ વિકલ્પો વિશે સ્વાસ્થ્ય યોજના સભ્યોને જાણ કરવાની જરૂર છે.

અન્ય મહત્વપૂર્ણ સ્રોત એ તમારા રાજ્યનો વીમા વિભાગ અથવા એજન્સી છે.

આર્બિટ્રેશન

કેટલાક સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ આર્બિટ્રેશનની ઓફર કરે છે, જેમાં એક સ્વતંત્ર તૃતીય પક્ષ વિવાદની સમીક્ષા કરે છે અને પરિણામની ભલામણ કરે છે. શું લવાદના ચુકાદા બંધનકર્તા છે તે રાજ્ય અને આરોગ્ય યોજના પર આધારિત છે.

જો આર્બિટ્રેશન એમ્પ્લોયર દ્વારા પૂરી પાડવામાં આવતી આરોગ્ય યોજના હેઠળ આપવામાં આવે છે, તો ફેડરલ કાયદો જણાવે છે કે તેનો ઉપયોગ કરવા માટે તમારા પર ચાર્જ કરી શકાતો નથી.

સંગઠિત અને નિરંતર રહો

તમારી પાસે વધુ માહિતી, તમારા દાવાઓના અસ્વીકારની અપીલ જીતવાની શક્યતા વધુ છે નીચેનાને રાખવાથી કાગળનું પગેરું બનાવો:

• તમારી સ્વાસ્થ્ય વીમા પૉલિસી
• તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનામાંથી અસ્વીકાર પત્રોની નકલો
• તમારા અને તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજના અથવા તમારા સ્વાસ્થ્ય સંભાળ પ્રદાતા (જેમ કે તમારા ડૉક્ટર, હોસ્પિટલ અથવા લેબ) અને તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજના વચ્ચે કોઈ પત્રવ્યવહારની નકલો
• તમારા આરોગ્ય યોજના સાથે વાતચીતની વિગતવાર નોંધો
• તમારા રાજ્ય વીમા વિભાગ સાથે પત્રવ્યવહારની નકલો

જો તમે તમારા એમ્પ્લોયર દ્વારા તમારા સ્વાસ્થ્ય વીમો મેળવો છો, તો તમારે તમારી કંપનીના લાભો મેનેજર સાથે તમારા દાવાઓની સ્થિતિ અંગે ચર્ચા કરવી જોઈએ, જે તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજના સાથે કેટલાક લાભ લઈ શકે છે.

વધુ મહિતી

કૈસર ફેમિલી ફાઉન્ડેશન દરેક રાજ્ય માટે બાહ્ય સમીક્ષા પ્રક્રિયાની રૂપરેખા પૂરી પાડે છે.

તમે તમારા સ્ટેટ હેલ્થ ઇન્સ્યુરન્સ ડિપાર્ટમેન્ટમાંથી પણ વધુ માહિતી મેળવી શકો છો.

આ લેખને બેન્ડ, ઓરેમાં આધારિત ફ્રીલાન્સ લેખક ડેવિડ ફિશર દ્વારા સહલેખિત કરવામાં આવ્યું હતું. લેખન અને સંપાદન ઉપરાંત, તેમણે એક નાણાકીય સલાહકાર તરીકે કામ કર્યું છે અને કેટલાક રાજ્યોમાં વીમા લાઇસન્સ યોજી છે.