જ્યારે તમે હેલ્થ મેન્ટેનન્સ ઓર્ગેનાઇઝેશનમાં જોડાઓ છો ત્યારે શું અપેક્ષા રાખવી
ઓપન એનરોલમેન્ટ દરમિયાન હેલ્થ પ્લાન પસંદ કરતી વખતે તેમજ HMO નો ઉપયોગ કરીને નોંધણી કરાવી લીધા પછી HMO શું છે તે સમજવું અને તે કેવી રીતે કાર્ય કરે છે તે મહત્વપૂર્ણ છે.
એક એચએમઓ શું છે?
એચએમઓ એટલે આરોગ્ય સંભાળ સંસ્થા , એક પ્રકારની વ્યવસ્થાપિત સંભાળ સ્વાસ્થ્ય વીમો. નામ પ્રમાણે, એચએમઓના પ્રાથમિક ધ્યેયોમાંના એકને તેના સભ્યોને તંદુરસ્ત રાખવાનું છે. તમારી એચએમઓ તેના માટે થોડો નાણાં ખર્ચવા માંગે છે, જે પાછળથી મટાડવામાં આવે છે અને તે પછી સારવાર માટે પ્રયાસ કરી રહ્યા છે.
જો તમારી પાસે પહેલાથી જ એક લાંબી સ્થિતિ છે, તો તમારું એચએમઓ શક્ય તેટલી તંદુરસ્ત રહેવા માટે તે સ્થિતિનું સંચાલન કરવાનો પ્રયત્ન કરશે.
2016 સુધીમાં, 92 મિલિયનથી વધુ અમેરિકીઓએ એચએમઓમાં કવરેજ આપ્યું હતું જેમાં નોકરીદાતા-પ્રાયોજિત અને વ્યક્તિગત બજારની યોજનાઓ, તેમજ મેડિકેર એડવાન્ટેજ એચએમઓ અને મેડિકેડ સંચાલિત કેર એચએમઓના લોકોનો સમાવેશ થાય છે.
તે કેવી રીતે કામ કરે છે?
1. તમારી પાસે એક પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન હોવું આવશ્યક છે.
તમારા પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન , સામાન્ય રીતે એક પારિવારિક વ્યવસાયી, ઇન્ટર્નિસ્ટ અથવા બાળરોગ, તમારા મુખ્ય ડૉક્ટર હશે અને તમારી બધી સંભાળને સંકલન કરશે. તમારા પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન સાથેના તમારા સંબંધ HMO માં ખૂબ મહત્વનું છે. ખાતરી કરો કે તમે તેની સાથે આરામદાયક અનુભવો છો અથવા સ્વીચ કરો છો. જ્યાં સુધી તે એચએમઓના નેટવર્કમાં હોય ત્યાં સુધી તમારી પાસે તમારા પોતાના પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયનને પસંદ કરવાનો અધિકાર છે જો તમે તમારી જાતને એક પસંદ ન કરો, તો તમારો વીમાદાતા તમને એક આપશે.
2. તમારા પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીસીઅને તમારે કોઈ વિશેષ સારવાર માટે નો સંદર્ભ આપવી પડશે.
તમારા પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન તે હશે કે જે નક્કી કરે છે કે તમારે અન્ય પ્રકારની સંભાળની જરૂર છે કે નહીં અને તમારે તે મેળવવા માટે રેફરલ બનાવવું જોઈએ. ઉદાહરણો નિષ્ણાતને જોઈ રહ્યા છે, શારીરિક ઉપચાર મેળવવા અથવા વ્હીલચેર જેવી તબીબી સાધનો મેળવવા માટે. રેફરલની આવશ્યકતા એ છે કે સારવાર, પરીક્ષણો અને વિશેષ સંભાળ તમે પ્રાપ્ત કરી રહ્યાં છો તે તબીબીરૂપે જરૂરી છે.
રેફરલ વિના, તમારી પાસે તે સેવાઓ માટેની પરવાનગી નથી અને એચએમઓ તેમના માટે ચુકવણી કરશે નહીં.
આ સિસ્ટમનો લાભ એ છે કે દર્દીઓને ઓછા બિનજરૂરી સેવાઓ મળે છે. પરંતુ ખામી એ છે કે દર્દીઓને બહુવિધ પ્રદાતાઓ (એક પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન તેમજ નિષ્ણાત) જોવાનું હોય છે અને દરેક મુલાકાત માટે કોપા અથવા અન્ય ખર્ચે વહેંચણી ચૂકવવી પડે છે.
3. તમારે ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓનો ઉપયોગ કરવો આવશ્યક છે.
દરેક એચએમઓ પાસે તેમના પ્રદાતા નેટવર્કમાં આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓની સૂચિ છે. તે પ્રબંધકો ડોકટરો, નિષ્ણાતો, ફાર્મસીઓ, હોસ્પિટલો, લેબ્સ, એક્સ-રે સવલતો અને સ્પીચ થેરાપિસ્ટ સહિત આરોગ્ય સંભાળ સેવાની વિશાળ શ્રેણીને આવરી લે છે. જો તમને નેટવર્કની બહાર કાળજી મળી જાય , તો એચએમઓ તેના માટે ચુકવણી નહીં કરે; તમે સમગ્ર બિલ જાતે ભરવા અટકી પડશે
જ્યારે એચએમઓ હોય ત્યારે અકસ્માતથી આઉટ ઓફ નેટવર્ક કેર ખૂબ જ મોંઘી ભૂલ હોઈ શકે છે. આઉટ ઓફ નેટવર્ક ફાર્મસી પર પ્રિસ્ક્રિપ્શન ભરો અથવા ખોટા લેબ દ્વારા તમારા રક્ત પરીક્ષણો કરવામાં આવે છે અને તમને સેંકડો અથવા હજારો ડોલર માટે બિલ સાથે અટવાઇ જાય છે.
તમારી એચ.એમ.ઓ. સાથે કયા પ્રબંધકો ઇન-નેટવર્ક છે તે જાણવાની તમારી જવાબદારી છે. આ કૈસર પર્મનટે જેવા એચએમઓ સાથે ખૂબ જ જટીલ નથી જ્યાં નેટવર્ક પ્રબંધકો એક જ ઇમારતમાં છે અને કૈસરના દર્દીઓમાં કોઈ નથી.
પરંતુ, જો તમે યુનાઇટેડ હેલ્થકેર, Aetna, અથવા વેલપોઇન્ટ જેવા વીમાદાતા સાથે એચએમઓ ધરાવતા હો, તો તેના ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓ હંમેશાં એક જ સ્થાને રહેશે નહીં અને મોટેભાગે એવા દર્દીઓને જોશે જે એચએમઓ સભ્યો નથી. તમે એમ ધારી શકતા નથી કે, લેબ તમારા ડોકટરની ઓફિસમાંથી હોલ નીચે છે, કારણ કે લેબોરેટરી તમારા એચએમઓ સાથે નેટવર્ક છે. તમારે તપાસવું પડશે
નેટવર્કમાં રહેવાની જરૂરિયાત માટે ત્રણ અપવાદો છે:
- સાચું કટોકટી
- તમારી જરૂરિયાતવાળી વિશેષતા સેવા માટે એચએમઓ પાસે કોઈ નેટવર્ક-પ્રદાતા નથી. આ દુર્લભ છે. પરંતુ, જો તમને આવું થાય, તો HMO- સાથે નેટવર્કની વિશેષતા કાળજીની પૂર્વ-વ્યવસ્થા ગોઠવો - લૂપમાં તમારા HMO ને રાખો.
- જ્યારે તમે એચએમઓ સભ્ય બન્યા હોવ ત્યારે તમે સ્પેશિયાલિટી ઉપચારના જટિલ અભ્યાસક્રમની મધ્યમાં છો, અને તમારા નિષ્ણાત એચએમઓનો ભાગ નથી. મોટાભાગના એચએમઓ નક્કી કરે છે કે તમે તમારા હાલના ડોક્ટરો સાથે કેસ-બાય-કેસ આધારે સારવારનો કોર્સ સમાપ્ત કરી શકો છો કે નહીં.
4. એચએમઓમાં તમારી શેર-શેરિંગની આવશ્યકતાઓ સામાન્ય રીતે ઓછી હોય છે.
કપાતપાત્ર , કોપેયમેન્ટ્સ અને સિક્કાઓઉન્સ જેવા ખર્ચ શેરિંગ ઓછામાં ઓછા એક એચએમઓ સાથે રાખવામાં આવે છે. કેટલાક એમ્પ્લોયર-પ્રાયોજિત એચએમઓને કોઈ કપાતપાત્ર (અથવા ન્યૂનતમ કપાતપાત્ર) હોવાની જરૂર નથી અને કેટલીક સેવાઓ માટે માત્ર એક નાની નકલની જરૂર છે. તેમની ઓછી કિંમત-શેરિંગ અને ઓછી પ્રિમીયમના કારણે , એચએમઓ સૌથી વધુ આર્થિક આરોગ્ય વીમા પસંદગીઓ પૈકી એક ગણવામાં આવે છે.
જો કે, વ્યક્તિગત સ્વાસ્થ્ય વીમા બજારમાં, યુએસમાં આશરે 7 ટકા લોકોએ પોતાનું કવરેજ 2016 માં મેળવી લીધું છે, એચએમઓ પાસે ઘણી ઊંચી કપાતપાત્ર અને આઉટ ઓફ-પોકેટ ખર્ચ હોય છે. કેટલાક રાજ્યોમાં, વ્યક્તિગત બજારોમાં ઉપલબ્ધ માત્ર એક જ યોજનાઓ એચએમઓ (HMO) છે, જેમાં કપાતપાત્ર એવા ઘણા હજાર ડોલર જેટલા ઊંચા હોય છે. મોટાભાગનાં રાજ્યોમાં, નેટવર્કના પ્રકાર ( એચએમઓ, પીપીઓ, ઇપીઓ અથવા પીઓએસ ) ની દ્રષ્ટિએ વ્યક્તિગત બજારમાં ઓછું પસંદગી ઉપલબ્ધ હોય છે, જે નોકરીદાતા-પ્રાયોજિત બજાર વિરુદ્ધ હોય છે, જ્યાં નેટવર્ક ડિઝાઇન પસંદગી વધુ મજબૂત રહે છે.
એચએમઓ વિ. અન્ય આરોગ્ય વીમો પ્રકાર
તમામ પ્રકારનાં સંચાલિત સંભાળ સ્વાસ્થ્ય વીમો (જેમાં યુ.એસ.માં લગભગ તમામ ખાનગી કવરેજનો સમાવેશ થાય છે) પાસે કેટલીક બાબતો સામાન્ય છે. ઉદાહરણ તરીકે, કોઈ વ્યવસ્થાપિત સંભાળ આરોગ્ય યોજના એવી સંભાળ માટે ચૂકવણી કરશે કે જે તબીબી રીતે જરૂરી નથી, અને બધી વ્યવસ્થાપિત કાળજી યોજનાઓ એવી જગ્યાએ ગોઠવે છે જે તેમને તબીબી કાળજી માટે શું જરૂરી છે અને શું નજર રાખતી નથી.
પીપીઓ, ઇ.પી.ઓ. અને પીઓએસ પ્લાનની વ્યવસ્થાપિત સંભાળ યોજનાઓ ઘણી રીતે એચએમઓથી અલગ છે. કેટલાક આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક કેર માટે ચૂકવણી કરશે, અને કેટલાક નહીં (તેઓ બધા પાસે, જો તે ખરેખર એક કટોકટી છે). કેટલાકની કિંમતની વહેંચણીની જરૂરિયાત ઓછી હોય છે જ્યારે અન્યમાં કદાવર કપાતપાત્ર હોય છે અને નોંધપાત્ર સિર્યુએંસની જરૂર પડે છે. કેટલાકને પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયનની જરૂર છે, પરંતુ અન્ય લોકો નથી.
તમે હેલ્થ પ્લાન પ્રકારો, એચએમઓ, પીપીઓ, ઇપીઓ અને પીઓએસ-ઇઝ ફૉર એન્ડ ફાઇન્ડર બેસ્ટ છે શું વચ્ચે તફાવત વિશે વધુ જાણી શકો છો ?
> સ્ત્રોતો:
> કૈસર ફેમિલી ફાઉન્ડેશન કુલ વસ્તીના આરોગ્ય વીમા કવરેજ. 2016
> કેઇસર ફેમિલી ફાઉન્ડેશન કુલ એચએમઓ નોંધણી જાન્યુઆરી 2016.