એચએમઓ, પીપીઓ, ઇપીઓ, પીઓએસ - તમે કઈ યોજના પસંદ કરો છો?

સંચાલિત સંભાળને સમજવું સ્વાસ્થ્ય યોજના પસંદ કરવાનું મુખ્ય ભાગ છે

તમારા અને તમારા પરિવાર માટે શ્રેષ્ઠ સ્વાસ્થ્ય વીમા પસંદ કરવા માટે તમારે HMO, PPO, EPO, અને POS હેલ્થ પ્લાન વચ્ચેનો તફાવત સમજવો જરૂરી છે. તે મોટાભાગના વિસ્તારોમાં ઉપલબ્ધ વિવિધ પ્રકારની વ્યવસ્થાપિત સંભાળ યોજનાઓ માટે મીતાક્ષરો છે.

ઝાંખી

• એચએમઓ = હેલ્થ મેન્ટેનન્સ ઓર્ગેનાઈઝેશનઃ એચએમઓના માસિક પ્રિમીયમ ઓછાં હોય છે અને ઓછા નેટવર્ક્સ પ્રતિબંધો સાથેની યોજનાઓ કરતા ઓછી કિંમતની વહેંચણી હોય છે, પરંતુ તેમને પ્રાથમિક સંભાળ પ્રદાતા (પીસીપી) રેફરેલ્સની જરૂર પડે છે અને કટોકટી સિવાયના નેટવર્કની સંભાળ માટે ચૂકવણી નહીં કરે. .

• PPO = પ્રેફરર્ડ પ્રદાતા સંગઠન: પીપીઓને તે નામ મળ્યું છે કારણ કે તેમના પાસે પ્રદાતાઓનું નેટવર્ક છે, તેઓ જેનો ઉપયોગ કરે છે તે પસંદ કરે છે , પરંતુ તેઓ હજી પણ આઉટ ઓફ નેટવર્ક કેર માટે ચૂકવણી કરશે. આપેલ છે કે તેઓ મોટાભાગના અન્ય યોજના પ્રકારો કરતા ઓછી પ્રતિબંધિત છે, તેઓ ઉચ્ચ માસિક પ્રિમીયમ ધરાવે છે અને ઊંચી કિંમત શેરિંગની જરૂર છે. ભૂતકાળમાં પી.પી.ઓ. યોજનાઓ સામાન્ય વિકલ્પ હોવા છતાં, તાજેતરના વર્ષોમાં તેઓ ઓછા લોકપ્રિય બની ગયા છે કારણ કે સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ તેમના પ્રદાતાઓના નેટવર્કના કદને ઘટાડે છે અને ખર્ચ નિયંત્રિત કરવાના પ્રયાસરૂપે ઇ.પી.ઓ. અને એચ.એમ.ઓ. PPOs હજુ પણ એમ્પ્લોયર-પ્રાયોજીત સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ વચ્ચે સામાન્ય છે, પરંતુ કેટલાક રાજ્યોમાં વ્યક્તિગત વીમા માર્કેટમાં એકસાથે અદૃશ્ય થઈ જાય છે (વ્યક્તિગત વીમા એ છે કે તમે તમારા પોતાના પર ખરીદે છે-જેમાં તમારા રાજ્યના વિનિમય સહિત- જેમ કે એમ્પ્લોયર પાસેથી મેળવવાની વિરુદ્ધ )
• ઇપીઓ = વિશિષ્ટ પ્રદાતા સંગઠન: ઇપીઓને તે નામ મળ્યું છે કારણ કે તેઓ પાસે પ્રદાતાઓનો નેટવર્ક છે, જેનો તેઓ ઉપયોગ કરે છે . તમારે તે સૂચિ પર પ્રદાતાઓને વળગી રહેવું જોઈએ અથવા EPO ચુકવણી નહીં કરે. જો કે, કોઈ ઇપીઓ સામાન્ય રીતે કોઈ નિષ્ણાતની મુલાકાત લેવા માટે તમને પ્રાથમિક સારવાર ફિઝીશિયનમાંથી રેફરલ નહી બનાવશે. એક પી.પી.ઓ. જેવી જ ઇપીઓ વિશે વિચારો પરંતુ આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક કેર માટે કવરેજ વગર.

• પી.ઓ.એસ. (POS) = પોઇન્ટ ઓફ સર્વિસ: પીઓએસ પ્લાન એચએમઓના જેવા હોય છે પરંતુ તે ઓછી પ્રતિબંધિત છે, જેમાં તમે અમુક ચોક્કસ પરિસ્થિતિઓ હેઠળ, પી.પી.ઓ. એચએમઓની જેમ, ઘણી પીઓએસ યોજનાઓ માટે તમારે બધા કાળજી માટે પીસીપી રેફરલની જરૂર છે કે કેમ તે નેટવર્કની અંદર અથવા આઉટ ઓફ નેટવર્ક છે.

સંદર્ભ માટે, બિન-વ્યવસ્થાપિત કેર પ્લાનને નુકસાન ભરપાઈ યોજના કહેવામાં આવે છે.

આ સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ છે કે જે પ્રદાતા નેટવર્ક નથી, અને કોઈપણ આવરી લેવાયેલા તબીબી સેવા માટે ફક્ત તમારા શુલ્કનો એક ભાગ ભરપાઈ કરો. છેલ્લા કેટલાંક દાયકાઓમાં નુકસાન ભરપાઈની યોજનાઓ તરફેણમાં ઘટાડો થયો છે અને આજે ખૂબ જ દુર્લભ છે. ડેન્ટલ ક્ષતિપૂર્તિ યોજનાઓ હજુ પણ સામાન્ય છે, પરંતુ વાસ્તવમાં બધી કોમર્શિયલ મુખ્ય તબીબી યોજનાઓ સંચાલિત સંભાળનો ઉપયોગ કરે છે

[તબીબી નિશ્ચિત ક્ષતિપૂર્તિ યોજનાઓ પોષણક્ષમ કેર ધારા હેઠળ લાભો સિવાયના લાભો ગણવામાં આવે છે, અને તે તેના નિયમોને આધીન નથી; નિશ્ચિત ક્ષતિપૂર્તિ યોજના હેઠળના કવરેજને લઘુત્તમ આવશ્યક કવરેજ માનવામાં આવતું નથી, જેનો અર્થ એ છે કે જે લોકો પાસે આ યોજનાઓ છે તેઓ વીમો ગણવામાં આવતી નથી, અને એસીએના વ્યક્તિગત આદેશ દંડને આધીન છે.].

નોંધ કરો કે અન્ય વારંવાર વપરાતા ટૂંકાક્ષર, એચએસએ , સંચાલિત સંભાળના પ્રકારનો ઉલ્લેખ કરતા નથી. એચએસએ આરોગ્ય બચત ખાતું માટે વપરાય છે, અને એચએસએ-લાયક યોજનાઓ એચએમઓ, પીપીઓ, ઇપીઓ અથવા પીઓએસ પ્લાન હોઈ શકે છે. એચએસએ-ક્વોલિફાઇડ યોજનાઓ માટે આઇઆરએસ દ્વારા નિશ્ચિત યોજનાની જરૂરિયાતને પૂરી કરવી જરૂરી છે, પરંતુ તેઓ ઉપયોગમાં લેવાતી વ્યવસ્થાપિત સંભાળના પ્રકાર મુજબ મર્યાદિત નથી.

તમારી પરિસ્થિતિ માટે શ્રેષ્ઠ પ્રકારનું સ્વાસ્થ્ય યોજના પસંદ કરવા માટે, તમારે છ મહત્ત્વની રીતો સમજવાની જરૂર છે કે આરોગ્ય યોજના અલગ પડી શકે છે અને આમાંના દરેકને કેવી રીતે અસર કરશે.

આગળ, તમારે તે જાણવાની જરૂર છે કે કેવી રીતે એચએમઓ, પીપીઓ, ઇપીઓ અને પીઓએસ તે બધા છ સરખામણીના પોઇન્ટ્સની દ્રષ્ટિએ દરેક કાર્યની યોજના ધરાવે છે.

તફાવતના પોઇંટ્સ

છ મૂળભૂત માર્ગો એચએમઓ, પીપીઓ, ઇપીઓ અને પી.ઓ.એસ. યોજનાઓ અલગ અલગ છે:

• પ્રાથમિક સારવાર ફિઝિશિયન (પીસીપી) હોવું જરૂરી છે કે નહીં તે
• તમને નિષ્ણાત જોવા અથવા અન્ય સેવાઓ મેળવવા માટે રેફરલની જરૂર હોય કે નહી
• શું તમારી પાસે સ્વાસ્થ્ય કાળજી સેવાઓ પૂર્વ-અધિકૃત હોવા જોઈએ કે નહીં
• તમે તેના પ્રદાતા નેટવર્કની બહાર વિચારતા કાળજી માટે સ્વાસ્થ્ય યોજના ચુકવશે કે નહી
• જ્યારે તમે તમારા સ્વાસ્થ્ય વીમાનો ઉપયોગ કરો છો ત્યારે કેટલું કિંમત-શેરિંગ તમે ચૂકવણી માટે જવાબદાર છો

• શું તમારે વીમા દાવાઓ દાખલ કરવા અને કાગળની કામગીરી કરવી છે કે નહીં

કેવી રીતે પ્લાન્સ સરખામણી કરો

આરોગ્ય વીમા નિયમનો રાજ્યથી રાજ્યમાં અલગ અલગ હોય છે અને કેટલીકવાર યોજનાઓ લાક્ષણિક પ્લાનની ડિઝાઇનમાં સખત રીતે વળગી રહેતી નથી. આ કોષ્ટકનો સામાન્ય માર્ગદર્શિકા તરીકે ઉપયોગ કરો, પરંતુ નોંધણી પહેલાં તમે ધ્યાનમાં લીધેલા દરેક પ્લાન માટે સારાંશના લાભો અને કવરેજ પર સારુ પ્રિન્ટ વાંચો. આ રીતે તમે ખાતરી કરો કે દરેક પ્લાન તમારી પાસેથી શું અપેક્ષા રાખશે, અને તમે તેની પાસેથી શું અપેક્ષા રાખી શકો છો તે જાણશો.

	પીસીપી જરૂરી છે	રેફરલ્સ આવશ્યક છે	પૂર્વ-અધિકૃતતાની જરૂર છે	આઉટ ઓફ નેટવર્ક કેર માટે ચૂકવણી કરે છે	કિંમત વહેંચણી	શું તમારે દાવો કાગળની રચના કરવી છે?
એચએમઓ	હા	હા	સામાન્ય રીતે જરૂરી નથી જો જરૂરી હોય તો, પીસીપી તે કરે છે	ના	સામાન્ય રીતે ઓછી	ના
POS	હા	હા	સામાન્ય રીતે નહીં જો જરૂરી હોય તો પી.સી.પી. આઉટ ઓફ નેટવર્ક કેરમાં અલગ અલગ નિયમો હોઈ શકે છે	હા, પરંતુ પીસીપી રેફરલની જરૂર છે.	સામાન્ય રીતે ઓછી ઇન-નેટવર્ક, આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક માટે ઉચ્ચ.	માત્ર નેટવર્કના દાવાઓ માટે.
ઇપીઓ	ના	ના	હા	ના	સામાન્ય રીતે ઓછી	ના
પીપીઓ	ના	ના	હા	હા	સામાન્ય રીતે વધુ, ખાસ કરીને આઉટ ઓફ નેટવર્ક કેર માટે.	માત્ર નેટવર્કના દાવાઓ માટે.

ફિઝિશિયન જરૂરિયાત

કેટલાક પ્રકારનાં સ્વાસ્થ્ય વીમા માટે તમારે પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન હોવું જરૂરી છે. આ સ્વાસ્થ્ય યોજનામાં, પીસીપીની ભૂમિકા એટલી મહત્વપૂર્ણ છે કે જો તમે યોજનાની સૂચિમાંથી કોઈ એકને ઝડપથી પસંદ ન કરો તો યોજના તમને PCP આપશે. એચએમઓ અને પીઓએસ યોજનાઓ માટે પીસીપીની જરૂર છે.

આ યોજનાઓમાં, પી.સી.પી. તમારું મુખ્ય ડૉક્ટર છે જે તમારી બધી અન્ય સ્વાસ્થ્ય કાળજી સેવાઓનું સંકલન કરે છે. ઉદાહરણ તરીકે, તમારા પી.પી.પી. શારીરિક ઉપચાર અથવા હોમ ઓક્સિજન જેવી સેવાઓની તમારે જરૂર છે. તે અથવા તેણી નિષ્ણાતો પાસેથી તમને મળેલી સંભાળનું પણ સંકલન કરે છે.

કારણ કે તમારા પી.પી.પી. નક્કી કરે છે કે તમે નિષ્ણાતને જોવાની જરૂર નથી અથવા તમારી પાસે ચોક્કસ પ્રકારની સ્વાસ્થ્ય સંભાળ સેવા અથવા પરીક્ષણ છે, આ યોજનામાં તમારા પીસીપી વિશેષતા સ્વાસ્થ્ય સંભાળ સેવાઓમાં તમારી પહોંચને નિયંત્રણમાં રાખવા દ્વારપાળ તરીકે કામ કરે છે.

પી.પી.પી.ની જરૂરિયાતો વિનાની યોજનાઓમાં, વિશેષતા સેવાઓનો પ્રવેશ મેળવવી સહેલું હોઈ શકે છે, પરંતુ તમારી સંભાળને સંકલન કરવાની તમારી વધુ જવાબદારી છે. ઇપીઓ અને પી.પી.ઓ. યોજનાઓ પીસીપીની જરૂર નથી.

રેફરલ જરૂરિયાત

સામાન્ય રીતે, સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ કે જે તમારી પાસે પી.પી.પી હોય તે માટે તમારે તમારા પીસીપીમાંથી રેફરલ લેવાની જરૂર પડે તે પહેલાં તમારે નિષ્ણાતને જુઓ અથવા બીજી કોઈ પ્રકારની બિન-ઇમરજન્સી હેલ્થ કેર સર્વિસ મેળવો. રેફરલની જરૂર છે તે સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીના ચેકને ખર્ચમાં રાખવાની રીત છે કે જે ખરેખર તે નિષ્ણાતને જોવાની જરૂર છે અથવા તે ખર્ચાળ સેવા અથવા પરીક્ષણ મેળવવાની જરૂર છે.

આ આવશ્યકતાની ખામીઓમાં નિષ્ણાત અને તમારા પીસીપી સાથે અસંમત થવાની સંભાવનામાં વિલંબનો સમાવેશ થાય છે કે કેમ તે અંગે કોઈ નિષ્ણાતને જોવાની જરૂર નથી. વધુમાં, દર્દીને પી.પી.પી. મુલાકાત તેમજ નિષ્ણાત મુલાકાત માટે જરૂરી કોપને કારણે વધારાના ખર્ચ હોઇ શકે છે.

આવશ્યકતા માટેના ફાયદાઓ એ ખાતરી આપે છે કે તમે તમારી સંભાળના યોગ્ય પ્રકારનાં નિષ્ણાત અને નિષ્ણાત સંકલન પર જઈ રહ્યાં છો. જો તમારી પાસે ઘણાં નિષ્ણાતો હોય, તો તમારા પીસીપીને ખબર છે કે દરેક નિષ્ણાત તમારા માટે શું કરી રહ્યા છે અને ખાતરી કરે છે કે સ્પેશિયાલિટી-વિશેષ સારવાર એકબીજા સાથે વિરોધાભાસી નથી.

તે એચએમઓ અને પીઓએસ માટે વિશિષ્ટ છે, તેમ છતાં, કેટલીક વ્યવસ્થાપિત કાળજી યોજનાઓ કે જે પરંપરાગતરૂપે જરૂરી છે કે જે પીસીપી રેફરલ્સે "ઓપન એક્સેસ" મોડેલ પર સ્વિચ કરેલું છે જે સભ્યોને રેફરલ વિના યોજનાના નેટવર્કમાં નિષ્ણાતોને જોવાની મંજૂરી આપે છે. તેથી સંચાલિત સંભાળ યોજનાઓ વિશે સામાન્યતા હોવા છતાં, તમારી પોતાની યોજના અથવા તમે જેના પર વિચાર કરી રહ્યા છો તે યોજનાઓ પર ફાઈન પ્રિન્ટ વાંચવા માટે કોઈ વિકલ્પ નથી.

પૂર્વ-અધિકૃતતા

પ્રી-ઓથોરાઇઝેશન અથવા પહેલાં અધિકૃતિની આવશ્યકતા એટલે કે આરોગ્ય વીમા કંપનીએ તે કાળજી લેવાની મંજુરી આપતા પહેલાં ચોક્કસ પ્રકારના આરોગ્ય સંભાળ સેવાઓ માટે તમારે તેમની પાસેથી પરવાનગી લેવાની જરૂર છે. જો તમને તે પૂર્વ-અધિકૃત ન મળી હોય, તો સ્વાસ્થ્ય યોજના સેવા માટે ચૂકવણી કરવાનું ઇન્કાર કરી શકે છે.

સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ તપાસમાં ખર્ચા રાખવાની ખાતરી કરે છે કે તમે જે સેવાઓ મેળવો છો તે ખરેખર તમને ખરેખર જરૂર છે. યોજનાઓ કે જેમાં તમારે પી.પી.પી હોવું જરૂરી છે, તે ફિઝિશિયન એ મુખ્યત્વે જવાબદાર છે તેની ખાતરી કરવા માટે કે ખરેખર તમને જે સેવાઓ મળી રહી છે તેની ખરેખર જરૂર છે. જે યોજનાઓ માટે પીસીપી (જેમ કે ઇપીઓ અને પી.પી.ઓ. યોજનાઓ) ની જરૂર નથી તે જ લક્ષ્ય સુધી પહોંચવા માટે એક પદ્ધતિ તરીકે પ્રી-ઓથોરાઇઝેશનનો ઉપયોગ કરે છે: સ્વાસ્થ્ય યોજના માત્ર તબીબી રીતે જરૂરી કાળજી માટે ચૂકવણી કરે છે.

યોજનાઓ કયા પ્રકારની સેવાઓ પૂર્વ-અધિકૃત હોવી જોઈએ તે મુજબ અલગ અલગ હોય છે પરંતુ લગભગ સર્વવ્યાપક રીતે બિન-ઇમરજન્સી હોસ્પિટલ પ્રવેશ અને શસ્ત્રક્રિયાઓ પૂર્વ-અધિકૃત છે તે જરૂરી છે. ઘણાને એમઆરઆઈ અથવા સીટી સ્કેન, મોંઘી પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓ, અને હોમ ઓક્સિજન અને હોસ્પિટલ પથારી જેવા તબીબી સાધનો જેવી વસ્તુઓ માટે પ્રી-ઓથોરાઇઝેશનની જરૂર છે.

પ્રી-ઓથોરાઈઝેશન કેટલીકવાર ઝડપથી બને છે અને તમારી પાસે ડોકટરની ઓફિસ છોડવા પહેલાં તમારી પાસે અધિકૃતતા રહેશે. વધુ વખત, તે થોડા દિવસ લે છે. કેટલાક કિસ્સાઓમાં, તે અઠવાડિયા લાગી શકે છે.

આઉટ ઓફ નેટવર્ક કેર

એચએમઓ, પીપીઓ, ઇપીઓ, અને પીઓએસ એ તમામ પ્રદાતાઓ નેટવર્કની યોજના ધરાવે છે. આ નેટવર્કમાં ડોકટરો, હોસ્પિટલો, લેબોરેટરી અને અન્ય પ્રબંધકોનો સમાવેશ થાય છે કે જેઓ પાસે સ્વાસ્થ્ય યોજના સાથે કરાર છે અથવા, કેટલાક કિસ્સાઓમાં, સ્વાસ્થ્ય યોજના દ્વારા કાર્યરત છે યોજનાઓ અલગ અલગ છે કે શું તમારી પાસે એવા પ્રબંધકો તરફથી આરોગ્ય સંભાળ સેવાઓ માટે કવરેજ હશે કે જેઓ તેમના નેટવર્કમાં નથી.

જો તમે આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક ડૉકટર જોશો અથવા કોઈ આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક લેબ પર તમારી રક્ત પરીક્ષણ કરાશે, તો કેટલાક સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ ચૂકવણી કરશે નહીં. તમે આઉટ-ઓફ-નેટવર્કની સંભાળ માટે તમે સમગ્ર બિલ ભરવા અટકી પડશે. આ માટે અપવાદ એ ઇમરજન્સી કેર છે. વ્યવસ્થાપિત કેર પ્લાન્સ એક આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક ઇમરજન્સી રૂમમાં મળેલી કટોકટીની કાળજીને આવરી લેશે જ્યાં સુધી આરોગ્ય યોજના સંમત થાય છે કે કાળજી સાચી જરૂરી છે અને કટોકટીની રચના (નોંધ કરો કે આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતા હજુ પણ તમને બિલ આપી શકે છે તેઓ જે ચાર્જ કરે છે અને તમારા વીમાદાતા શું આપે છે તેનામાં તફાવત)

અન્ય યોજનાઓમાં વીમાદાતા આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક કેર માટે ચૂકવણી કરશે. જો તમે નેટવર્કમાં સમાન કાળજી મેળવશો તો તમારે ચૂકવણી કરતાં તમે ખર્ચની મોટી ટકાવારી ચૂકવવી પડશે.

યોજનાની યોજનાને ધ્યાનમાં લીધા વગર, આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતાઓ તમારા સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપની સાથે કોઈ કરારથી બંધાયેલા નથી. જો તમારી પીઓએસ અથવા પીપીઓ વીમો ખર્ચનો એક ભાગ ચૂકવે તો પણ, તબીબી પ્રદાતા તમને તેમના નિયમિત શુલ્ક અને તમારા વીમાની ચૂકવણી વચ્ચેના તફાવત માટે તમને બિલ આપી શકે છે. જો તેઓ કરે, તો તમે તેને ચૂકવવા માટે જવાબદાર છો. તેને બેલેન્સ બિલિંગ કહેવામાં આવે છે, અને મોટાભાગના રાજ્યોમાં આઉટ ઓફ નેટવર્ક નેટવર્ક માટે પણ તે કટોકટીની પરિસ્થિતિમાં પણ કાનૂની છે.

કિંમત શેરિંગ

ખર્ચ વહેંચણીમાં તમારા પોતાના સ્વાસ્થ્ય કાળજી ખર્ચના ભાગ માટે ચૂકવણીનો સમાવેશ થાય છે - તમે તમારા સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપની સાથે તમારા આરોગ્ય સંભાળની કિંમત શેર કરો છો. કપાતવણીઓ , કોપેયમેન્ટ્સ અને સિક્કાઅર્સ એ તમામ પ્રકારના ખર્ચ-શેરિંગ છે.

સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ કયા પ્રકારની અને કેટલી કિંમત-વહેંચણીની જરૂર છે તે અલગ છે. સામાન્ય રીતે, વધુ પ્રતિબંધિત આરોગ્ય યોજનાઓ તમને ઓછી કિંમત-વહેંચણીની આવશ્યકતા સાથે ઈનામ આપે છે, જ્યારે વધુ પ્રતિબંધિત સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ તમને ઉચ્ચ કપાતપાત્ર, સિક્કાઅરન્સ અથવા કોપેયમેન્ટ્સ દ્વારા બિલનો મોટો ભાગ લેવાની જરૂર છે.

સમય બદલાય છે પરંતુ આ બદલાયું છે. 80 અને 90 ના દાયકામાં એચએમઓને કોઈ કપાતપાત્ર ન હોવાનું જોવા મળ્યું હતું. આજે, એચએમઓ 1,000 ડોલરની કપાતપાત્ર યોજના ધરાવે છે (વ્યક્તિગત બજારમાં, એચએમઓ ઘણા વિસ્તારોમાં મુખ્ય યોજનાઓ બની ગઇ છે અને ઘણીવાર 5,000 ડોલર અથવા વધુની કપાતપાત્ર ઓફર કરવામાં આવે છે)

યોજનાઓ કે જે તમારા ખર્ચનો એક ભાગ આપે છે, જ્યારે તમે આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતાઓને જુઓ છો, તો તમારા આઉટ-ઓફ-પોકેટ ચાર્જિસ સામાન્ય રીતે થોડો ઊંચો હશે (સામાન્ય રીતે ડબલ) જો તમે ઇન-નેટવર્ક ડોકટરો જોશો તો તે હશે. તેથી ઉદાહરણ તરીકે, જો તમારી યોજનામાં $ 1,000 કપાતપાત્ર હોય, તો તેની પાસે નેટવર્કની બહારની કાળજી માટે $ 2,000 કપાતપાત્ર હોઈ શકે છે.

જ્યારે તમે તમારા પ્લાનના નેટવર્કથી બહાર જાઓ છો ત્યારે તમારે આઉટ ઓફ ખિસ્સાના ખર્ચમાં (સિરર્સરન્સ સહિત) ચૂકવણી કરવી પડશે તેના પરની ઉચ્ચ મર્યાદા કદાચ નોંધપાત્ર રીતે વધારે હશે. તે સમજવું પણ અગત્યનું છે કે કેટલાક પીપીઓ અને પીઓએસ યોજનાઓ આઉટ-ઓફ-પૅકેટ ખર્ચ પરની અમર્યાદિત કેપ પર સ્વિચ કરે છે જ્યારે સભ્યો નેટવર્ક-આઉટની સંભાળ લે છે તે એવા ગ્રાહકો માટે ખૂબ ખર્ચાળ છે જે ખૂબ જ ખર્ચાળ છે જે ખ્યાલ નથી કરતા કે યોજનાની બહારના ખિસ્સાના ખર્ચાઓ (જેમ કે એસીએ દ્વારા આવશ્યકતા મુજબ) માત્ર યોજનાના પ્રદાતા નેટવર્કમાં જ લાગુ પડે છે.

ફાઇલિંગ દાવાઓ

જો તમને નેટવર્કની બહાર કાળજી મળી જાય, તો તમે સામાન્ય રીતે તમારી વીમા કંપની સાથેનો દાવો કાગળ દાખલ કરવા માટે જવાબદાર છો. જો તમે નેટવર્કમાં રહો છો, તો તમારા ડૉક્ટર, હોસ્પિટલ, લેબોરેટરી અથવા અન્ય પ્રદાતા કોઈ પણ જરૂરી દાવાઓ ફાઇલ કરશે.

યોજનાઓ કે જે નેટવર્કની બહાર ન આવરી લેતી હોય તેમાં સામાન્ય રીતે કોઈ દાવા ફાઇલ કરવાના કોઈ કારણ નથી જ્યાં સુધી તમે તમારા વીમા કંપનીને ખર્ચની ચુકવણી નહીં કરી શકો, કારણ કે જ્યાં સુધી તમે કટોકટીની કાળજી બહાર ન હોવી જોઇએ.

જો તમે તમારા ટેક્સ રિટર્ન પર તમારા તબીબી ખર્ચાને કપાવી શકશો, (જો તમારી આવકની 7.5 ટકાથી વધુ હોય તો તે 10 ટકા થ્રેશોલ્ડમાં વધારો કરશે) 2019 સુધી ) અથવા, જો તમારી પાસે એચએસએ હોય, તો તમે તમારા એચએસએસએના પૂર્વ કર ભંડોળ સાથે તમારી જાતને (સમયે અથવા સેવામાં, અથવા ભવિષ્યમાં કોઈપણ સમયે) ભરપાઈ કરી શકો છો, એમ ધારી રહ્યા છીએ કે તમે તમારા ટેક્સ રિટર્ન પર તમારા તબીબી ખર્ચાને કપાવી નથી (તમે કરી શકો છો બંને કરવું નથી, તે ડબલ ડૂબવું હશે)

તમારા ડૉક્ટર ચૂકવણી નહીં કેવી રીતે

તમારા ડૉક્ટરને ચૂકવણી કેવી રીતે થાય છે તે સમજવા માટે જરૂરી પરિસ્થિતિઓમાં તમને વધુ ચેતવણીઓ આપવામાં આવી શકે છે, જેમાં આવશ્યકતાઓ કરતાં વધુ સેવાઓની ભલામણ કરવામાં આવી રહી છે, અથવા પરિસ્થિતિઓમાં તમને ઓફર કરવામાં આવે તેના કરતાં વધુ કાળજી માટે દબાણ કરવાની જરૂર પડી શકે છે.

એક એચએમઓ (HMO) માં, ડૉક્ટર સામાન્ય રીતે ક્યાં તો એચએમઓના કર્મચારી છે અથવા કેપિટયન તરીકે ઓળખાતી પદ્ધતિ દ્વારા ચૂકવવામાં આવે છે. કૅપ્ટિટીશન એટલે કે ડૉક્ટરને પ્રત્યેક HMO સભ્યો માટે દર મહિને ચોક્કસ રકમ આપવામાં આવે છે જેના માટે તે કાળજી લેવા માટે જવાબદાર છે. ડૉક્ટરને દરેક સભ્ય માટે તે જ રકમ મળે છે કે કેમ તે સભ્યને તે મહિનાની સેવાઓની જરૂર છે કે નહીં.

મર્યાદિત ચુકવણી પ્રણાલીઓ ઓર્ડરિંગ પરીક્ષણો અને સારવારની જરૂરિયાતોને અવરોધે છે, જે જરૂરી નથી, કેપિટથી સમસ્યા એ છે કે જરૂરી વસ્તુઓને ઓર્ડર કરવા માટે ખૂબ પ્રોત્સાહન નથી, ક્યાં તો હકીકતમાં, સૌથી વધુ નફાકારક પ્રથામાં ઘણાં બધાં દર્દીઓ હશે પરંતુ તેમાંના કોઈપણને સેવાઓ આપતી નથી.

આખરે, એચએમઓમાં જરૂરી કાળજી પૂરી પાડવા માટે પ્રોત્સાહનો યોગ્ય દર્દી સંભાળ પૂરી પાડવાની ઇમાનદાર ઇચ્છા છે, એચએમઓ સભ્યોને તંદુરસ્ત, જાહેર ગુણવત્તા અને ગ્રાહક-સંતોષ રેન્કિંગ રાખીને લાંબા ગાળાની ખર્ચમાં ઘટાડો અને ગેરરીતિના સુનાવણીનો ભય.

ઇપીઓ અને પીપીઓમાં, ડોકટરોને ખાસ કરીને જ્યારે તેઓ સેવા પૂરી પાડે છે ત્યારે ચૂકવણી કરે છે. વધુ દર્દીઓ તેઓ એક દિવસ જુઓ, વધુ પૈસા તેઓ બનાવે છે. તદુપરાંત, ડૉક્ટર દરેક મુલાકાત દરમિયાન કરે છે, અથવા વધુ જટિલ તબીબી નિર્ણયો મુલાકાત માટે જરૂરી છે, વધુ ડૉક્ટર કે મુલાકાત માટે ચૂકવણી કરવામાં આવે છે. આ પ્રકારના ચુકવણીની વ્યવસ્થાને ફી-ટૂ-સર્વિસ તરીકે ઓળખવામાં આવે છે

ફી-ફૉર-સર્વિસ ચુકવણીની વ્યવસ્થાના નકારાત્મકતા એ છે કે તે જરૂરી છે કે તેના કરતાં ડૉક્ટર વધુ કાળજી પૂરી પાડવા માટે આર્થિક પ્રોત્સાહન પૂરું પાડે છે. તમારે વધુ અનુવર્તી મુલાકાતો, ડૉક્ટર બનાવે છે તે વધુ નાણા. આ ઉપરાંત, જટિલ મુલાકાતો માટે ડૉક્ટરને વધુ ચૂકવણી કરવામાં આવે છે, તેથી કોઈ આશ્ચર્ય નથી કે દર્દીઓને ઘણાં બધાં રક્ત પરીક્ષણો, એક્સ-રે, અને લાંબી ક્રમિક સમસ્યાઓની સૂચિ છે.

કારણ કે લોકો જરૂરી કરતાં વધુ કાળજી મેળવી શકે છે, ફી-ફી-સર્વિસ ચુકવણીની વ્યવસ્થાથી વધતા આરોગ્ય સંભાળ ખર્ચ અને ઉચ્ચ સ્વાસ્થ્ય વીમા પ્રિમીયમ તરફ દોરી જાય છે.

મેડિકેર અને મેડિકેઇડ

યુ.એસ. વસતીના અંદાજે 36.7 ટકા લોકો મેડિકેડ અથવા મેડિકેરમાં પ્રવેશ મેળવે છે. આ સરકાર દ્વારા સંચાલિત આરોગ્ય યોજનાઓ છે પરંપરાગત રીતે, સરકાર (મેડિકેર માટે સંઘીય) ફેડરલ અને મેડિકેડ માટેનું રાજ્ય) ત્યારે જ આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓને સીધી ચૂકવણી કરતી વખતે પ્રોત્સાહિત કરવામાં આવી હતી.

પરંતુ તાજેતરના દાયકાઓમાં, મેડિકેડ અને મેડિકેરમાં સંચાલિત સંભાળ તરફ ધ્યાન કેન્દ્રિત કરવામાં આવ્યું છે. 2014 ના અનુસાર, તબીબી સહાય (મેડિકેડ) ના ત્રણ ચતુર્થાંશ મંડીઓ મેડિકેડ સંચાલિત સંભાળ યોજનાઓ (એક અથવા વધુ આરોગ્ય યોજનાઓ સાથે રાજ્યના કરારો) માં હતા, આમ, રાજ્યમાંથી એક ID કાર્ડના વિરોધમાં, એનરોલીઝને બ્લૂ ક્રૉસ બ્લુ શિલ્ડ ID કાર્ડ પ્રાપ્ત થઈ શકે છે. મેડીકેઈડ પ્રોગ્રામ) 2017 માં, મેડિકેર એનરોલીસની ત્રીજા વ્યવસ્થાપિત સંભાળ યોજનાઓ (મેડિકેર એડવાન્ટેજ) માં હતી.

જે શ્રેષ્ઠ છે?

તે નિર્ધારિત છે કે તમે કેવી રીતે પ્રતિબંધો સાથે છો અને કેટલી રકમ ચૂકવવા તૈયાર છો. વધુ એક સ્વાસ્થ્ય યોજના પસંદગીની તમારી સ્વતંત્રતાને મર્યાદિત કરે છે, દાખલા તરીકે, આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક કેર માટે ચૂકવણી ન કરીને અથવા નિષ્ણાતને જોતાં પહેલાં તમારે તમારા ડૉક્ટર પાસેથી રેફરલ લેવાની જરૂર પડે છે, ઓછી તે સામાન્ય રીતે પ્રીમિયમમાં ખર્ચ થશે અને ખર્ચ વહેંચણીમાં યોજનાની મંજૂરીની વધુ સ્વતંત્રતા, વધુ તમે તે સ્વતંત્રતા માટે ચૂકવણી કરી શકો છો

તમારી નોકરી એ સિલકને શોધવાનું છે કે તમે સૌથી વધુ આરામદાયક છો. જો તમે તમારી ખર્ચ ઓછો રાખવા ઇચ્છતા હોવ અને નિષ્ણાતને જોવા માટે તમારા નેટવર્કમાં રહેવું અને તમારા પીસીપીની મંજૂરી મેળવવાના નિયંત્રણોને વાંધો નહીં હોય, તો પછી કદાચ એચએમઓ તમારા માટે છે. જો તમે ખર્ચ ઓછો રાખવા માંગો છો, પરંતુ તે તમને નિષ્ણાત માટે રેફરલ મેળવવાનો ઇરાક છે, તો EPO ને ધ્યાનમાં લો.

જો તમે માસિક પ્રિમીયમ અને ખર્ચ શેરિંગ બંનેમાં વધુ પૈસા ચૂકવતા નથી, તો પીપીઓ તમને નેટવર્કમાંથી બહાર જવાની રાહત આપે છે અને રેફરલ વિના નિષ્ણાતોને જોવા માટે આપે છે. પરંતુ, PPOs વીમાદાતા પાસેથી ખર્ચાળ સેવાઓ માટે પ્રી-ઓથોરાઇઝેશન મેળવવાના વધારાના કાર્ય સાથે આવે છે, અને તે સૌથી મોંઘા વિકલ્પ છે.

જો તમે તમારા પોતાના કવરેજ (તમારા એમ્પ્લોયર પાસેથી મેળવવામાં વિરોધ કરતા) ખરીદી રહ્યાં છો, તો તમારી પાસે કોઈ પીપો વિકલ્પો નથી, કારણ કે વ્યક્તિગત બજારોની યોજનાઓ એચએમઓ મોડેલમાં વધુ ઝડપથી સ્વિચ કરી રહી છે. અને જો તમે તમારા એમ્પ્લોયર પાસેથી કવરેજ મેળવી રહ્યાં છો, તો તમારા પ્લાન વિકલ્પોનો અવકાશ સામાન્ય રીતે તમારા એમ્પ્લોયરનાં કદ પર આધાર રાખે છે. મોટા એમ્પ્લોયરો વધુ પ્લાન વિકલ્પો પ્રદાન કરે છે, જ્યારે એક નાના એમ્પ્લોયર પાસે કર્મચારીઓને સ્વીકારવા અથવા નકારવા માટે એક જ યોજના ઉપલબ્ધ છે.

એક શબ્દ પ્રતિ

વાસ્તવમાં તમામ આધુનિક આરોગ્ય વીમા યોજનાઓ સંભાળની યોજનાઓનું સંચાલન કરે છે, પરંતુ પ્રદાતા નેટવર્કના કદની દ્રષ્ટિએ નોંધપાત્ર તફાવત છે અને સભ્યોની ઉપયોગ માટે યોજનાની જરૂરિયાત છે.

નીચે લીટી: કોઈ સંપૂર્ણ આરોગ્ય યોજના પ્રકાર નથી દરેક એક લાભો વિરુદ્ધ પ્રતિબંધો વચ્ચે ઘણો અલગ સંતુલનનો મુદ્દો છે અને ઘણાં વિ. ખર્ચમાં ઓછો ખર્ચ કરે છે. પી.પી.ઓ., ઇપીઓ, એચએમઓ અને પીઓએસ વચ્ચેના તફાવતને સમજવું આરોગ્ય અને વીમા યોજનાને કેવી રીતે પસંદ કરવું તે નક્કી કરવાનું પ્રથમ પગલું છે જે તમારા અને તમારા પરિવાર માટે શ્રેષ્ઠ કાર્ય કરશે.

> સ્ત્રોતો:

> કોંગ્રેસ.gov એચઆર 1- નાણાંકીય વર્ષ 2018 માટે બજેટ પર સહવર્તી રીઝોલ્યુશનના ટાઇટલ બીજો અને વીના આધારે સમાધાન માટેનું એક કાયદો - બનાવ્યું 12/22/2017

> ગાબા, ચાર્લ્સ એસીએ સાઇનઅપ્સ, હેલ્થ કેર કવરેજ બ્રેકઆઉટ ફોર ધ ટોપ યુ.એસ. પોપ્યુલેશન ઇન વન ચાર્ટ. માર્ચ 2016

> હેલ્થકેર. જીવી, આરોગ્ય વીમા યોજના અને નેટવર્ક પ્રકાર: એચએમઓ, પીપીઓ, અને વધુ

> કૈસર ફેમિલી ફાઉન્ડેશન, મેડિકેર એડવાન્ટેજ સ્પોટલાઇટ 2017: એનરોલમેન્ટ માર્કેટ અપડેટ. જૂન 2017

> કૈસર ફેમિલી ફાઉન્ડેશન, કુલ મેડિકેડ મેનેજ્ડ કેર એનરોલમેન્ટ, 2014.