આઉટ ઓફ પોકેટ મેક્સ: તે કેવી રીતે કાર્ય કરે છે અને એસીએ (ACA) તે કેવી રીતે નિયમન કરે છે
તમારી વીમા યોજના દ્વારા આવરી લેવામાં આવતી કાળજી તમે મેળવશો અને નેટવર્ક-હોસ્પિટલો અને ડોકટરોમાં ઉપયોગ કરો છો તે ધારે, તમારી આરોગ્ય સંભાળના ખર્ચની મહત્તમ રકમ પૈસાની સૌથી વધુ પૈસાની સ્વાસ્થ્ય વીમો છે.
તમે કપાતપાત્ર પૂરતી ચૂકવણી કરી લીધા પછી, તમારા આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ સુધી પહોંચવા માટે સહ-ચૂકવણી અને સિર્યુએન કર્યા પછી, તમારી સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપની તમારા બાકીના તમામ નેટવર્ક માટે ચૂકવણી કરે છે, તે વર્ષના બાકીના સમય માટે તબીબી રીતે આવશ્યક આરોગ્યસંભાળ.
પરંતુ, તે હંમેશા તે રીતે કામ કરતું નથી જો તમારી પાસે ઉચ્ચ સ્વાસ્થ્ય કાળજી ખર્ચ હોય ત્યારે તમારા નાણાકીય જોખમને મર્યાદિત કરવા માટે મહત્તમ ખિસ્સામાંથી ડિઝાઇન કરવામાં આવે છે, તે તમારી આરોગ્ય વીમા કંપનીને વધુ નાણાકીય જોખમથી ખુલ્લું પાડે છે. તેથી, સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીઓએ તે જોખમ ઘટાડવા માટે સર્જનાત્મક તકનીકો વિકસાવી છે. આ તકનીકીઓ તમારા આઉટ-ઓફ-પોકેટ તરફ મહત્તમ ગણે છે તેના વિશે મૂંઝવણ ઊભી કરે છે, તમારા આરોગ્ય વીમાદાતા શું કરે છે તે પછી તમારા માટે શું ચૂકવણી કરે છે અને તમારી આઉટ-ઓફ-પોકેટ મર્યાદા ખરેખર કેટલી છે
આઉટ ઓફ પોકેટ મહત્તમ સામાન્ય રીતે કામ કરે છે કેવી રીતે
ચાલો એક ઉદાહરણ જોઈએ: તમારી પાસે 1,000 ડોલરની કપાતપાત્ર, 20 ટકા સિક્કાઓ અને દર વર્ષે 5,000 ડોલરની મર્યાદાની મર્યાદા છે.
તમે તમારા પગની ઘૂંટી ભંગ કરો છો તમને તે રાત્રે શસ્ત્રક્રિયા કરવામાં આવી છે તમારી સર્જિકલ સાઇટ ચેપ લાગે છે તમને બે સપ્તાહ સુધી હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવે છે, બે શસ્ત્રક્રિયાઓ હોય છે, અને ઘરની આરોગ્ય સંભાળ દ્વારા અન્ય ત્રણ સપ્તાહ માટે IV એન્ટિબાયોટિક્સ મેળવો.
અહીં કેવી રીતે તમારા બિલ્સ આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ વિના $ 5,000 ની મહત્તમ આઉટ-ઓફ-પોકેટથી વિરુદ્ધ બને છે:
- તમારા કટોકટી ખંડ બિલ $ 4,000 છે
પોકેટ મર્યાદા વિના, તમે $ 1,000 કપાતપાત્ર અને $ 600 coinsurance માં ચૂકવે છે.
પોકેટ મર્યાદા સાથે, તમે સમાન $ 1,000 કપાતપાત્ર અને $ 600 coinsurance માં ચૂકવે છે.
- તમારું હોસ્પિટલ બિલ $ 40,000 છે
પોકેટ મર્યાદા વિના, તમે 8,000 ડોલરની કમાણી (20 ટકા) ચૂકવતા હો!
પોકેટની મર્યાદા સાથે, તમે માત્ર $ 3,400 ચૂકવો છો તમે તમારી આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ સુધી પહોંચી ગયા છો અને તમે ચુકવણી કરવાનું બંધ કરો છો ($ 5,000 કુલ તમારા $ 1000 કપાતપાત્ર, $ 600 સીરિયાની મુલાકાત માટે અને હોસ્પિટલના બિલ માટે $ 3,400 સિર્યુએનથી આવે છે) - તમારું ઘર આરોગ્ય સંભાળ બિલ 3,000 ડોલર છે
ખિસ્સામાંથી મર્યાદા વિના, તમે $ 600 coinsurance ચૂકવો છો.
પોકેટ મર્યાદા સાથે, તમે કંઈપણ ચૂકવણી નથી. તમારા સ્વાસ્થ્ય વીમાદાતા તમારા હોમ હેલ્થ કેરની સંપૂર્ણ કિંમત ચૂકવે છે કારણ કે તમે પહેલાથી જ આઉટ ઓફ-પોકેટ મહત્તમ સુધી પહોંચી ગયા છો. - તમારા તૂટેલા પગની ઘૂંટીની કુલ કિંમત $ 47,000 છે
ખિસ્સામાંથી મર્યાદા વિના, તમે $ 10,200 ચુકવતા હો; તમારા વીમાદાતા $ 36,800 ચૂકવે છે
આઉટ ઓફ પોકેટ મર્યાદા સાથે, તમે $ 5,000 ચૂકવતા હો; તમારા વીમાદાતા $ 42,000 ચૂકવે છે - તમને વર્ષમાં વધુ આરોગ્ય સંભાળ સેવાઓની જરૂર છે.
પોકેટની મર્યાદા વિના, તમે 20 ટકા સિર્યુયન્સ ચૂકવશો.
ખિસ્સામાંથી મર્યાદા સાથે, તમે કંઇ ચૂકવશો નહીં.
આઉટ ઓફ પોકેટ નિયમો 2014 થી પહેલાથી નોંધપાત્ર રીતે અલગ
$ 5,000 ની તમારી આઉટ ઓફ-પોકેટની મર્યાદાએ તમને ઘણા બધા પૈસા બચાવ્યા છે, પરંતુ તે તમારી સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીને જેટલું બચાવ્યું છે તે ખૂબ ખર્ચ કરે છે. પોષણક્ષમ કેર ધારાએ આઉટ ઓફ-પોકેટ મર્યાદાને નિયમન કરતા પહેલા, કેટલાક સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીઓએ તેમની ખર્ચ (અને પ્રિમીયમ) શક્ય તેટલું ઓછું રાખવા માટે વિવિધ વ્યૂહરચનાઓનો ઉપયોગ કર્યો હતો.
આ ગોઠવણોએ તમારા આરોગ્યસંભાળના ખર્ચને તમારા પર વધુ ખસેડ્યો છે: તમે વધુ ચૂકવણી કરો છો, અને તેઓ ઓછા ચૂકવે છે વીમાદાતાએ આ કરવા માટે ત્રણ મૂળભૂત તકનીકોનો ઉપયોગ કર્યો હતો, જેમાંથી કોઈપણને લાંબા સમય સુધી મંજૂરી આપવામાં આવતી નથી, ACA ને આભારી છે:
- પ્રથમ તકનીકીએ તમારા બધા ખર્ચાઓને આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ ન આપીને મર્યાદા સુધી પહોંચવા માટે તમારા માટે મુશ્કેલ બનાવ્યું છે. એક વીમા કંપનીએ મર્યાદા તરફ એક અથવા વધુ ક્રેડિટ નહીં કરવાનો નિર્ણય લીધો હોઈ શકે છે:
- બાદ
- કોપેમેન્ટ્સ
- દવાઓ માટે સિક્કાઓ
- પરીક્ષણો માટે યાદગીરીઓ
- આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક કેર માટે સંગ્રહ
- બીજી તકનીકમાં, તમારી આઉટ-ઓફ-પોકેટ મર્યાદા સુધી પહોંચ્યા પછી વીમાદાતા તમારા આરોગ્ય સંભાળના 100 ટકા રકમ ચુકવતા નથી.
દાખલા તરીકે, સ્વાસ્થ્ય યોજનામાં આવશ્યક હોઈ શકે છે કે દર વખતે જ્યારે તમે ડૉક્ટરને જોશો ત્યારે તમે કોપ ચૂકવવાનું ચાલુ રાખશો, ભલે તમે પહેલાથી જ આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ સુધી પહોંચી ગયા હો આ કિસ્સામાં, મહત્તમ સુધી પહોંચવાથી તમે બાકીના વર્ષ માટે સિનયુરન્સ ચૂકવવાથી બચાવ્યા હોત, પરંતુ કોપલ્સ ભરવાથી નહીં.
Copays અને coinsurance વચ્ચે તફાવત જાણો
કેટલીક સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ બહારની ખિસ્સામાંથી મહત્તમ પ્રિસ્ક્રિપ્શન ડ્રગ સિરિસઅન્સને બાકાત રાખતી નથી. આ કિસ્સામાં, તમારે તમારી આઉટ ઓફ-પોકેટ મર્યાદા સુધી પહોંચ્યા પછી પણ પ્રિસ્ક્રિપ્શન ખર્ચની તમારા શેરનું ભરણ કરવાનું ચાલુ રાખવું પડશે. જો તમારી પાસે 30 ટકા દવાઓ દવાઓ માટે હોય અને તમે દરરોજ 30,000 ડોલરનો ખર્ચ કરો છો તો તમે ઊંચી કિંમતવાળી બાયોલોજિક ડ્રગ પર છો, તો તમે તે દવા માટે $ 9,000 ચુકવતા હોવ, પછી ભલેને તમારી પાસે $ 5000 જેટલું આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ હોય. - ત્રીજી ટેકનિક તમારા સ્વાસ્થ્ય વીમા કવરેજના જુદા જુદા ભાગો માટે અલગ-અલગ-અલગ-પોકેટ મહત્તમ બનાવશે. સૌથી સામાન્ય ઉદાહરણમાં પ્રિસ્ક્રિપ્શન ડ્રગ્સ માટે મહત્તમ આઉટ ઓફ-પોકેટ અને બાકીનું બધું અલગ-અલગ-અલગ-પોકેટ હતું.
દવાઓ માટે પૉકેટની મર્યાદા સુધી પહોંચ્યા પછી, વીમાદાતાએ તમારા પ્રિસ્ક્રિપ્શનોના 100 ટકા ખર્ચને આવરી લીધા હતા, પરંતુ તમે બિન-દવા ખર્ચના તમારા શેરને ચૂકવવાનું ચાલુ રાખ્યું છે. તમે અન્ય બધા કવરેજ માટે આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ પહોંચ્યા પછી, વીમાદાતાએ તમારા બિન-ડ્રગ હેલ્થ કેર ખર્ચમાં 100 ટકા આવરી લીધેલ છે, પરંતુ તમે તમારા ડ્રગ્સના ખર્ચની ચૂકવણી કરવાનું ચાલુ રાખ્યું છે જ્યાં સુધી તમે આઉટ-ઓફ- દવાઓ માટે મહત્તમ પોકેટ
આરોગ્ય વીમા કંપનીએ તમારી 100 ટકા આરોગ્ય સુવિધાને આવરી નહીં લીધી ત્યાં સુધી તમે પોકેટ મર્યાદા બંને સુધી પહોંચી ગયા છો. જો દરેક મર્યાદા 5,000 ડોલર હતી, તો તમે આરોગ્ય યોજના 100 ટકા ભરવાનું શરૂ કર્યું તે પહેલાં તમે 10,000 ડોલર ચૂકવ્યા હતા.
આ પોષણક્ષમ કેર ધારો અને આઉટ ઓફ પોકેટ મેક્સિમ્સ
ગ્રાહકો માટે આ જોખમ-ઘટાડાની તકનીકીઓ ગૂંચવણભર્યા નથી, પરંતુ લોકોએ એવું પણ છોડી દીધું છે કે તેઓ યોગ્ય રીતે વર્તવામાં આવ્યા છે. છેવટે, જો તમારી પાસે 5,000 ડોલરથી વધુનો ખિસ્સા હોય, તો તમારે તમારા આરોગ્ય યોજના દ્વારા આવરી લેવામાં આવેલી પ્રિસ્ક્રિપ્શન ડ્રગ માટે 9,000 ડોલરની બહાર ખિસ્સામાંથી શા માટે ચૂકવણી કરવી જોઈએ? ધારાશાસ્ત્રીઓએ આરોગ્ય વીમાની બહારના ખિસ્સા મર્યાદાનો નિયમન કરીને આ ગ્રાહક હતાશાને પ્રતિક્રિયા આપી.
પોષણક્ષમ કેર અધિનિયમ આઉટ ઓફ ખિસ્સા મહત્તમ કરતાં ઓછી જટિલ બનાવે છે. તે દર વર્ષે કેટલું મહત્તમ આઉટ ઓફ પોકેટ હોઈ શકે છે તેની મર્યાદા મૂકે છે. તે જરૂરી છે કે કપાતપાત્ર, નકલો, અને સિર્યુએશન બધા આઉટ ઓફ ખિસ્સા સીમા તરફ શ્રેય મળે છે. આ જરૂરિયાત સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીઓના જોખમ-ઘટાડવાની ટેકનિક નંબર એકને દૂર કરે છે.
એસીએ (AAA) ને બહારના ખિસ્સાની મર્યાદા સુધી પહોંચી ગયાં પછી બાકીના વર્ષ માટે ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓ તરફથી આવરી લેવાયેલી સંભાળ માટે 100 ટકા ખર્ચની ચૂકવણી કરવાની આરોગ્ય યોજનાઓની આવશ્યકતા છે. આ જરૂરિયાત ટેકનિક નંબર બે દૂર કરે છે.
2017 માં, બિન-પૌત્રીક આરોગ્ય યોજનાઓ એક વ્યક્તિ માટે $ 7,150 કરતાં વધુ પૈકી ઓફ-પોકેટ મહત્તમ ન હોય શકે , અથવા કુટુંબ માટે 14,300 ડોલર (અને વ્યક્તિગત આઉટ-ઓફ-પોકેટ મર્યાદા કૌટુંબિક સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓમાં જડિત હોવી જોઈએ , જેથી સિંગલ પરિવારના સભ્ય $ 7,150 કરતાં વધુ ચૂકવણી કરવાની જરૂર નથી.)
2018 માં, એક વ્યક્તિ માટે આ મર્યાદા વધીને $ 7,350 અને કુટુંબ માટે 14,700 ડોલર થશે. હંમેશાં એવું જ છે, આરોગ્ય યોજનાઓ આ રકમ (અને ઘણાં ઇચ્છાઓ) કરતાં ઓછી હોય છે, પરંતુ તેમની ઉપર નહીં.
એસીએ (ACA) એ આરોગ્ય વીમા સબસીડી પણ બનાવી છે, જે સામાન્ય રીતે યોગ્ય લોકો માટે મહત્તમ આઉટ ઓફ પોકેટ ઘટાડે છે અને તે 2018 માં અરજી કરવાનું ચાલુ રાખશે.
સબસીડી અને એસીએના મોટા ભાગના ઉપભોક્તા રક્ષણો 1 જાન્યુઆરી, 2014 થી શરૂ થઈ ગયા હતા. જો કે જાન્યુઆરી 1, 2015 થી અથવા ત્યારબાદ યોજના વર્ષ શરૂ થતાં સુધી કેટલાક મોટા જૂથ આરોગ્ય યોજનાઓનું પાલન ન થવું જોઈએ (જો તેઓ તબીબી અને પ્રિસ્ક્રિપ્શન કવરેજ અલગથી સંચાલિત કરે, તેઓ 2014 માં જુદા જુદા આઉટ ઓફ પોકેટ મર્યાદા ધરાવતા હતા). અને દાદા-દાદીની યોજનાઓ એસીએના તમામ નિયમોનું પાલન કરવાની જરૂર નથી, તેથી તેઓ તેમના જૂના નિયમોને બહારના ખિસ્સાના મોટાભાગના નિયમોનો ઉપયોગ કરવાનું ચાલુ રાખી શકે છે. રાજ્યોમાં તે હજુ પણ અસ્તિત્વમાં છે, દાદા આ યોજનાઓ તેમના પૂર્વ-એસીએ-આઉટ-પોકેટ એક્સિસમમનો ઉપયોગ ચાલુ રાખી શકે છે, પરંતુ દાદીની યોજનાઓ 2018 ના અંત સુધીમાં સમાપ્ત થઈ જશે.
હું મારી જાતને કેવી રીતે સુરક્ષિત કરું?
ભ્રષ્ટાચારમાં લુપ્ત થશો નહીં કારણ કે ગ્રાહક સુરક્ષા સ્થળે છે. હજી પણ કેટલાક ખર્ચો છે કે જે તમને આઉટ ઓફ-પોકેટ મહત્તમ મળ્યા પછી ચૂકવવા માટે જવાબદાર રહેશે. આમાં શામેલ છે:
- જે વસ્તુઓ તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજના નક્કી કરે છે તે તબીબીરૂપે જરૂરી નથી.
- આઉટ-ઓફ નેટવર્ક હેલ્થ કેર માટે સંતુલન-બિલનો ભાગ અને ખર્ચ શેરિંગ.
- કોસ્મેટિક સર્જરી જેવી તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના દ્વારા આવરી લેવામાં આવતી નથી તેવી વસ્તુઓ.
- આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભો ન ગણાય તેવા વસ્તુઓ માટે કિંમત શેરિંગ આ બિન-આવશ્યક લાભો વધારાની લાભો છે જે તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાને પ્રદાન કરવાની જરૂર નથી પણ તે પસંદ કરે છે
- તમારા આરોગ્ય વીમા પ્રિમીયમ
દરેક સ્વાસ્થ્ય યોજના લાભો અને કવરેજનો સારાંશ આપે છે અથવા સારાંશ યોજના વર્ણન આપે છે કે જે વિગતો બહારની ખિસ્સાની મર્યાદા તેમજ તે માટે શું શ્રેય આપવામાં નથી અને શું નથી. આ નોંધ લો જ્યારે તમે ઓપન એનરોલમેન્ટ દરમિયાન યોજનાઓની સરખામણી કરી રહ્યા છો અથવા જ્યારે તમે સ્વાસ્થ્ય વીમા માટે ખરીદી કરો છો. તમે તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાને પણ કૉલ કરી શકો છો અને પૂછો.
જ્યાં સુધી તેઓ કાયદાની અંદર કાર્ય કરી રહ્યાં હોય અને નીતિની શરતોનો સ્પષ્ટ સમજૂતી આપે ત્યાં સુધી તેમના જોખમને મર્યાદિત કરવાનો પ્રયાસ કરનાર આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ વિશે અનૈતિક નથી. તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાના નિયમોને તમે સંપૂર્ણપણે સમજી રહ્યા છો તેની ખાતરી કરવા માટેનો બોજો તમારા પર છે તમને સમજવું જરૂરી છે કે તમે દરેક વર્ષ માટે હૂક પર કેટલું હોઈ શકો, જેથી તમે યોગ્ય બજેટ કરી શકો અને સૌથી ખરાબ કેસની સ્થિતિ માટે આકસ્મિક યોજના બનાવી શકો.
એએચસીએ નિયમો કેવી રીતે બદલાશે?
અમેરિકન હેલ્થ કેર એક્ટ (એએચસીએ) એ મેના પ્રારંભમાં મે ગૃહ પસાર કર્યો સેનેટ પોતાના સંસ્કરણ લખે છે, પરંતુ તેમની પાસે કોઈ સુનાવણી અથવા જાહેર ચર્ચા નથી, તેથી અમને ખબર નથી કે તેઓ કેવી રીતે રાખવાની યોજના બનાવી રહ્યાં છે
પરંતુ બિલના હાઉસ વર્ઝન એસીએની આઉટ-ઓફ-પોકેટ મર્યાદાને સ્થાને રાખવામાં આવે છે. જો કે, તે રાજ્યોને છૂટછાટો મેળવવાની પરવાનગી પણ આપશે જેના હેઠળ તેઓ આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભ માનવામાં આવે છે તે ફરીથી નિર્ધારિત કરી શકે છે. અને એસીએ (ACA) ની આઉટ ઓફ પોકેટ મર્યાદા માત્ર આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભો માટે જ લાગુ પડે છે. તેથી જો રાજ્યને મંજૂરી આપવાની હતી, ઉદાહરણ તરીકે, સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીઓ વ્યક્તિગત બજારની યોજનાઓ આપે છે જે માતૃત્વને આવરી લેતી નથી (આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભો રિડિફાઈંગ કરીને અને યાદીમાં માતૃત્વ સંભાળ સહિત), માતૃત્વની સંભાળની કિંમત સંપૂર્ણપણે બહાર રહેશે- નવા માતાપિતા માટે ખિસ્સા, અને તેમના વીમા યોજનાના આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમની ગણતરી નહીં કરે.
સેનેટ જોગવાઈને રાખી શકે અથવા ન પણ રાખી શકે જે રાજ્યોને આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભો ફરીથી નિર્ધારિત કરવાની મંજૂરી આપે છે, પરંતુ જો તેઓ કરે છે, તો તે એસીએની મહત્તમ મર્યાદાથી બહારના ખિસ્સાના ખર્ચે આપેલા રક્ષણને નબળા કરશે.
સ્ત્રોતો:
મેડિકેર અને મેડિકેડ સર્વિસિસ માટેનાં કેન્દ્રો, પોષણક્ષમ કેર એક્ટ અમલીકરણ પ્રશ્નો 18 સેટ કરો.
આરોગ્ય અને માનવ સેવા વિભાગ . પેશન્ટ પ્રોટેક્શન અને પોષણક્ષમ કેર એક્ટ; આવશ્યક આરોગ્ય લાભો, એક્વાયુઅલ વેલ્યુ, અને એક્રેડિએશન સંબંધિત ધોરણો . ફેબ્રુઆરી 25, 2013.
> ફેડરલ રજિસ્ટર, પેશન્ટ > પ્રોટેક્શન > અને પોષણક્ષમ કેર એક્ટ; 2018 માટે એચએચએસ નોટિસ ઓફ બેનિફિટ અને પેમેન્ટ પેરામિટર; વિશેષ નોંધણીના સમયગાળા અને ઉપભોક્તા સંચાલિત અને ઓરિએન્ટેડ પ્લાન કાર્યક્રમમાં સુધારો > ડિસેમ્બર 22, 2016.
યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સ ડિપાર્ટમેન્ટ ઓફ લેબર. પોષણક્ષમ કેર ધારા અમલીકરણ ભાગ XII વિશેના પ્રશ્નો. ફેબ્રુઆરી 20, 2013.
યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સ ડિપાર્ટમેન્ટ ઓફ લેબર. પોષણક્ષમ કેર ધારા અમલીકરણ (ભાગ XVIII) અને માનસિક આરોગ્ય પેરિટી અમલીકરણ વિશે પ્રશ્નો, જાન્યુઆરી 9, 2014.