સ્વાસ્થ્ય વીમાનો ઇનકાર થાય છે જ્યારે તમારી સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપની કોઈના માટે ચૂકવણી કરવાનો ઇનકાર કરે છે.
દાવાની અસ્વીકાર તરીકે પણ ઓળખાય છે, તમારી વીમા કંપની સારવાર, પરીક્ષણ અથવા કાર્યવાહી માટે પગાર લેવાનો ઇન્કાર કરી શકે છે અથવા જ્યારે તમે આરોગ્ય સંભાળ સેવા પ્રાપ્ત કરી લો તે પહેલાં પૂર્વ અધિકૃતતાની માંગણી કરી શકો છો.
શા માટે આરોગ્ય વીમાદાતા ઇનકાર કરે છે
હેલ્થ પ્લાન હેલ્થકેર સર્વિસ માટેના પેમેન્ટને નકારી શકે તેવા અસંખ્ય કારણો છે.
કેટલાક કારણો સરળ અને પ્રમાણમાં સરળ ઠરે છે, કેટલાકને સંબોધવા માટે વધુ મુશ્કેલ છે.
આરોગ્ય વીમાના અસ્વીકાર માટેનાં સામાન્ય કારણોમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:
- પેપર વર્કસ મિક્સ અપ્સ ઉદાહરણ તરીકે, તમારા ડોકટરની ઓફિસે જ્હોન ક્યૂ માટે જાહેર કર્યું. જાહેર, પણ તમારા વીમા કંપનીએ તમે જોહ્ન ઓ. પબ્લિક તરીકેની યાદી આપી છે.
- વીમાદાતા માને છે કે વિનંતી કરેલ સેવા તબીબીરૂપે જરૂરી નથી . આના માટે બે શક્ય કારણો છે:
- તમને ખરેખર વિનંતી કરેલ સેવાની જરૂર નથી.
- તમારે સેવાની જરૂર છે, પરંતુ તમે તે વિશે તમારા સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીને સહમત નથી કર્યો કદાચ તમને વિનંતીની સેવાની શા માટે જરૂર છે તે વિશે વધુ માહિતી આપવી જરૂરી છે.
- વીમાદાતા ઇચ્છે છે કે તમે એક અલગ, સામાન્ય રીતે ઓછો ખર્ચાળ વિકલ્પ પસંદ કરો. આ કિસ્સામાં, ઘણી વખત વિનંતી કરેલ સેવા મંજૂર કરવામાં આવશે જો તમે પ્રથમ ઓછા ખર્ચે વિકલ્પનો પ્રયાસ કરો છો અને તે કામ કરતું નથી.
- વિનંતિ કરેલી સેવા આવરી લાભ નથી. કોસ્મેટિક સર્જરી અથવા એફડીએ દ્વારા મંજૂર થયેલા ઉપચાર જેવી વસ્તુઓ માટે આ સામાન્ય છે.
- તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના સેવાને મંજૂર નહીં કરે જો તે ચોક્કસ આરોગ્યસંભાળ પ્રદાતા દ્વારા પ્રદાન કરવામાં આવે, પરંતુ જો તમે કોઈ અલગ પ્રદાતાનો ઉપયોગ કરો છો તો તે સેવાને મંજૂર કરશે આ કિસ્સામાં, જો તમે કોઈ અલગ આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતા પસંદ કરો છો તો સેવા મંજૂર થઈ શકે છે. વૈકલ્પિક રૂપે, તમે વીમા કંપનીને સહમત કરવાનો પ્રયાસ કરી શકો છો કે જે તમારી પસંદ થયેલ પ્રદાતા આ સેવા પૂરી પાડવા માટે સક્ષમ એકમાત્ર પ્રદાતા છે.
- દાવો અથવા પ્રી-ઓથોરાઇઝેશન વિનંતી સાથે અપુરતી માહિતી પૂરી પાડવામાં આવી છે. ઉદાહરણ તરીકે, તમે તમારા પગના એક એમઆરઆઈની વિનંતી કરી છે, પરંતુ તમારા ડૉક્ટરની ઓફિસે તમારા પગમાં શું ખોટું હતું તે અંગે કોઇ માહિતી મોકલી નથી.
- તમે નિયમોનું પાલન કર્યું નથી ચાલો કહીએ કે તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના માટે તમારે ચોક્કસ બિન-કટોકટી પરીક્ષણ માટે પ્રી-ઓથોરાઇઝેશન મેળવવાની જરૂર છે . તમારી પાસે તમારા વીમાદાતા પાસેથી પ્રી-ઓથોરાઇઝેશન મેળવ્યા વગર પરીક્ષણ કર્યું છે. તમારા વીમાદાતાને તે પરીક્ષણ માટે ચૂકવણીનો ઇનકાર કરવાનો અધિકાર છે, પછી ભલે તમે તેને ખરેખર જરૂર હોય તો પણ કારણ કે તમે સ્વાસ્થ્ય યોજનાના નિયમોનું પાલન કર્યું નથી.
ડેનિયલ વિશે શું કરવું
શું તમારી આરોગ્ય યોજના કોઈ સેવા માટે દાવો કરવાનો ઇનકાર કરે છે કે જે તમે પ્રાપ્ત કરી છે અથવા તે પૂર્વ-અધિકૃતતાની વિનંતીને નકારે છે, અસ્વીકાર મેળવવામાં નિરાશાજનક છે જો તમને પ્રી-ઓથોરાઇઝેશન અસ્વીકાર મળે, તો તમે વિચારી શકો છો કે તમે સારવાર, પરીક્ષણ અથવા કાર્યવાહી મેળવવા માટે પ્રતિબંધિત છો. ફરીથી વિચાર.
અસ્વીકારનો અર્થ એ નથી કે તમારી પાસે તે ચોક્કસ આરોગ્યસંભાળ સેવાની મંજૂરી નથી. તેના બદલે, તેનો અર્થ એવો થાય છે કે તમારા વીમાદાતા તેના માટે ચૂકવણી નહીં કરે. જો તમે તેના માટે ચૂકવણી કરવા માટે તૈયાર છો, તો ખિસ્સામાંથી બહાર નીકળ્યા હો, તો તમે કદાચ વધુ વિલંબ કર્યા વગર સ્વાસ્થ્ય સંભાળ સેવા મેળવી શકશો.
જો તમે આઉટ-ઓફ-પોકેટ ચૂકવવા માટે પરવડી શકતા નથી, અથવા જો તમે તેના બદલે નહીં હોવ, તો તમે તેને જોઈ શકો છો કે તમે તેને ઉથલાવી પાડી શકો છો કે નહીં તે જોવા માટે તમે અસ્વીકારનું કારણ શોધી શકો છો.
આ પ્રક્રિયાને અસ્વીકાર કરવાની અપીલ કહેવાય છે.
અપ્રિય અસ્વીકાર માટે તમામ સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓની પ્રક્રિયા છે. તે પ્રક્રિયાની માહિતી તમે પ્રાપ્ત કરો છો જ્યારે તમને સૂચિત કરવામાં આવે છે કે તમારો દાવો અથવા પ્રી-ઓથોરાઇઝેશન વિનંતી નકારવામાં આવ્યો છે. તમારા હેલ્થ પ્લાનની અપીલ પ્રક્રિયાને કાળજીપૂર્વક અનુસરો તમે જે પગલું લીધું છે તે સારા રેકોર્ડ રાખો, જ્યારે તમે તેને લીધું હતું, અને તમે ટેલિફોન પર વસ્તુઓ કરી રહ્યા છો તે સાથે વાત કરી હતી.
જો તમે તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજના અંતર્ગત આંતરિક રીતે કામ કરીને સમસ્યાને ઉકેલવા માટે સમર્થ નથી, તો તમે અસ્વીકારની બાહ્ય સમીક્ષાની વિનંતી કરી શકો છો. આનો અર્થ એ છે કે સરકારી એજન્સી અથવા અન્ય તટસ્થ તૃતીય પક્ષ તમારા દાવાના અસ્વીકારની સમીક્ષા કરશે.