એક ચોક્કસ દાવો બહુવિધ ઘટકો પર આધારિત છે. વાર્ષિક કોડિંગ ફેરફારો પર અપ-ટૂ-ડેટ રહેવું, ધોરણ કોડિંગ દિશાનિર્દેશો અને વિગતવાર દર્દી રેકોર્ડ્સને અનુસરીને ખાતરી કરવી એ સરળ માર્ગ છે કે તબીબી દાવા સચોટ છે.
મેડિકેર દાવાની કોડિંગ જરૂરિયાતોનો એક અનન્ય સમૂહ ધરાવે છે જે પ્રબંધકો કોડિંગ સંબંધિત અસ્વીકાર અથવા અયોગ્ય ચૂકવણીને અટકાવવાનો સંદર્ભ આપી શકે છે.
કોડિંગ જરૂરિયાતોના આ સેટને મેડિકેર સેવાઓ માટે NCCI અથવા CCI નીતિ કહેવામાં આવે છે.
કોડિંગ ભૂલોને કારણે અયોગ્ય મેડિકેર ચુકવણીઓને રોકવા માટે મેડિકેર અને મેડિકેડ સર્વિસિસ (સીએમએસ) ના કેન્દ્રો દ્વારા રાષ્ટ્રીય યોગ્ય કોડિંગ પહેલ (એનસીસીઆઈ) ની રચના કરવામાં આવી હતી.
ત્રણ પ્રકારના NCCI સંપાદનો છે:
- પ્રક્રિયા-થી-પ્રક્રિયા સંપાદનો
- તબીબી અસંભવિત સંપાદનો
- ઍડ-ઑન કોડ સંપાદનો
CMS મુજબ, NCCI કોડિંગ નીતિઓ નક્કી કરવામાં આવે છે અને વિવિધ કોડિંગ નીતિઓના મિશ્રણને આધારે સમાવેશ થાય છે:
- અમેરિકન મેડિકલ એસોસિએશન્સ (એએમએ) દ્વારા વર્તમાન પ્રણાલીગત પરિભાષા (સીપીટી) મેન્યુઅલ
- સ્થાનિક અને રાષ્ટ્રીય મેડિકેર નીતિઓ
- રાષ્ટ્રીય સમાજો માર્ગદર્શિકા
- માનક તબીબી વ્યવહારો
- વર્તમાન કોડિંગ વ્યવહાર
સી.એમ.એસ. વેબસાઇટ પ્રદાતાઓ માટે ચોક્કસ અને સતત કોડ તબીબી દાવાઓ માટે ઘણા સંસાધનો પૂરા પાડે છે.
- મેડિકેર સર્વિસીઝ માટે રાષ્ટ્રીય યોગ્ય કોડિંગ પહેલ નીતિ મેન્યુઅલ
- વ્યવસાયી દાવા માટે ઉપયોગમાં લેવાયેલા NCCI સંપાદનો
- આઉટપેશન્ટ કોડ એડિટર (OCE) માં આઉટપેશન્ટ હોસ્પિટલના દાવાઓ માટે ઉપયોગમાં લેવાતા એન.સી.આઈ.આઈ.
- એનસીસીઆઇ વારંવાર પૂછાતા પ્રશ્નો (FAQ)
- MUE ઝાંખી
- માયૂ વારંવાર પૂછાતા પ્રશ્નો (FAQ)
- પ્રેક્ટિશનર / ડીએમઇ સપ્લાયર મુ ટેબલમાં પ્રકાશિત મુઆય મૂલ્યો સાથે HCPCS / CPT કોડ્સ
- એચપીસીએસ / સીપીટી કોડ્સ, હોસ્પિટલ આઉટપૅશિન્ટ સર્વિસીસમાં માઈઈ વેલ્યુ સાથેના ટેબલ
- ટકાઉ તબીબી સાધનો (ડીએમઇ) સપ્લાયર સર્વિસીસ મુસ્લિ ટેબલમાં પ્રકાશિત મુઆય મૂલ્યો સાથે એચસીસીએસ / સીપીટી કોડ
- એનસીસીઆઈના સંપાદનો માટે વર્તમાન ત્રિમાસિક આવૃત્તિ અપડેટ્સ અને પ્રકાશિત થયેલા મુઝ્સ
- મેડિકેર લર્નિંગ નેટવર્ક પ્રકાશન: "મેડિકેર ક્લેઇમ રિવ્યુ પ્રોગ્રામ્સ: એમઆર, એનસીસીઆઈ એડિટસ, મુઝ્સ, સીઇઆરટી, અને રિકવરી ઑડિટ પ્રોગ્રામ"
- મેડિકેર લર્નિંગ નેટવર્ક પ્રકાશન: "નેશનલ ક્રાઈડ કોડિંગ ઇનિશિએટીવ (એનસીસીઆઈ) ટૂલ્સનો ઉપયોગ કેવી રીતે કરવો"
એનસીસીઆઈ: પ્રક્રિયા-થી-કાર્યવાહી સંપાદનો
એન.સી.સી.આઈ.સી. પ્રક્રિયા-થી-કાર્યવાહીમાં ફેરફાર બંને સીપીટી અને એચપીસીસીએસ કોડ્સ પર લાગુ પડે છે.
CPT કોડ્સ સામાન્ય પ્રક્રિયાગત કોડ્સ છે અને 1 9 66 માં અમેરિકન મેડિકલ એસોસિયેશન દ્વારા વિકસાવવામાં અને ટ્રેડમાર્ક કરવામાં આવ્યા હતા. આ પદ્ધતિ પાંચ અક્ષરની આલ્ફાન્યૂમેરિક કોડ છે જે પ્રમાણિત પદ્ધતિમાં તબીબી, સર્જીકલ અને ડાયગ્નોસ્ટિક સેવાઓમાં વર્ણવે છે.
HCPCS અથવા હેલ્થકેર કૉમન પ્રોસિજર કોડિંગ સિસ્ટમ સ્તર I અને II. સ્તર I માં CPT કોડ છે, અને લેવલ II માં આલ્ફાન્યુમરિક કોડ્સનો સમાવેશ થાય છે, જેનો ઉપયોગ ફિઝિશિયન ઓફિસની બહાર ઉપયોગમાં લેવાતી વખતે CPT કોડમાં શામેલ ઉત્પાદનો, પુરવઠા અને સેવાઓને ઓળખવા માટે કરવામાં આવે છે.
એન.સી.સી.આઈ.સી. પ્રક્રિયા-થી-પ્રક્રિયા સંપાદનો સેવાઓના રિપોર્ટિંગ અને ચુકવણીને અટકાવે છે, જે દાવાને બિલ પર બિલ પર ન લેવા જોઈએ. સીએમએસ વેબસાઇટ પર આપેલ ચાર ટેબલોમાં એનસીસીઆઈ સંપાદનો શોધી શકાય છે.
આ કોષ્ટકો એ હોસ્પિટલો અને ફિઝિશિયનો માટેના સંદર્ભો છે જે કોડના સેટને ઓળખી શકે છે જેને એક જ દાવા પર સબમિટ કરી શકાતા નથી અથવા એકબીજા પર પરસ્પર વિશિષ્ટ છે. જો દાવોમાં બંને કોડ છે, તો ત્યાં બે શક્યતાઓ હોઈ શકે છે:
- કોષ્ટકની કૉલમ 1 અથવા કૉલમ 2 માં કોડ સૂચિબદ્ધ છે કે નહીં તેના આધારે, કૉલમ 2 કોડ નામંજૂર કરશે. ઉદાહરણ: દ્વિપક્ષીય નિદાન મેમોગ્રામ સાથે એક પ્રદાતા એકેત્ર ડાયગ્નોસ્ટિક મેમોગ્રામની જાણ ન કરવી જોઈએ. એકપક્ષી ડાયગ્નોસ્ટિક મેમોગ્રામ ચુકવણી માટે પાત્ર નહીં હોય.
- જો કોષ્ટક સૂચવે છે કે તબીબી રીતે યોગ્ય સંશોધક છે અને સંશોધકનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે, તો બંને કૉલમ પાત્ર રહેશે. ઉદાહરણ: માધ્યમિક, અતિરિક્ત અથવા ઓછી પ્રક્રિયા સાથે મોડિફાયર 59 નો ઉપયોગ કરો જેમ કે કૉલમ 1 અથવા કૉલમ 2 માં સૂચિબદ્ધ તરીકે યોગ્ય.
એન.સી.આઈ.સી.આઈ.: તબીબી રીતે અસંભવિત સંપાદનો
એન.સી.આઈ.સી.ની તબીબી અસંભવિત સંપાદનો (એમ.ઇ.યુ.એસ.) પણ સીપીટી અને એચસીપીસીએસ કોડ્સ પર લાગુ થાય છે.
જ્યારે પ્રક્રિયા-થી-પ્રક્રિયા સંપાદનો તબીબી દાવા પર મળીને કાર્યવાહીની ચુકવણી ન કરવાનું અટકાવે છે, MUs એક પ્રક્રિયા માટે અયોગ્ય સંખ્યાના એકમો માટે ચુકવણીને અટકાવે છે.
ચોક્કસ પ્રક્રિયાની પાસે મહત્તમ સંખ્યાના એકમો હોય છે જે સમાન પ્રબંધક દ્વારા સમાન તારીખની સેવા પર સમાન મેડિકેર દર્દી (લાભાર્થી) માટે જાણ થવો જોઈએ. ઉદાહરણ તરીકે, એક વારપુષ્પકુચક કોડ માત્ર એક જ દાવા દીઠ એકવાર જ અહેવાલ આપવો જોઈએ અથવા તે નામંજૂર કરશે.
જો કે, જ્યારે ફિઝિશ્યન્સ અને હોસ્પિટલોને CPT અને HCPCS કોડ્સ માટે માત્ર મહત્તમ મંજૂર સંખ્યાના એકમોને રિપોર્ટ કરવા પ્રોત્સાહિત કરવામાં આવે છે, ત્યારે તેમને પાલન માર્ગદર્શિકાઓનું પાલન કરવું આવશ્યક છે.
- અનબંડલીંગ કાર્યવાહી ટાળો કેટલીક સેવાઓને તમામ વ્યાપક ગણવામાં આવે છે. અનબંડલીંગ કાર્યવાહીની અલગથી બિલિંગ છે જેનો સામાન્ય રીતે એક ચાર્જ તરીકે બિલ કરવામાં આવે છે. ઉદાહરણ તરીકે, 1 દ્વિપક્ષીય સ્ક્રિનિંગ મેમોગ્રામ માટે બિલિંગને બદલે, બે એકપક્ષીય સ્ક્રીનીંગ મેમોગ્રામ માટે પ્રદાતા બિલ.
- અપસ્કોડિંગ કાર્યવાહી ટાળો વધુ ચાર્જ કરવા અથવા ઉચ્ચતર વળતર દર પ્રાપ્ત કરવા માટે કરવામાં આવતી સેવા અથવા પ્રક્રિયાના સ્તરની ખોટી રજૂઆતને અપસ્કોડિંગ ગણવામાં આવે છે. Upcoding પણ થાય છે જ્યારે સેવા કરવામાં મેડિકેર દ્વારા આવરી લેવામાં આવતી નથી પરંતુ પ્રદાતા તેના સ્થાને એક આવૃત સેવાને ચૂકવે છે.
એનસીસીઆઇ: એડ-ઓન કોડ એડિટસ
એનસીસીઆઇ એડ-ઓન કોડ એડિટ્સ એ એડ-ઓન કોડની ચુકવણીને અટકાવે છે જે પ્રાથમિક CPT અને HCPCS કોડ્સના ભાગ રૂપે ગણવામાં આવે છે.
ઍડ-ઑન કોડ કે જે પ્રાથમિક પ્રક્રિયામાં શામેલ છે તે જુદી રીતે રિપોર્ટેબલ નથી અને તેથી ચુકવણી માટે પાત્ર નથી. જો કે, કેટલાક ઍડ-ઑન કોડ્સ છે જે ચુકવણી માટે પાત્ર છે તે પ્રાથમિક પ્રક્રિયા માટે પૂરક છે.
સીપીટી મેન્યુઅલ ઓળખે છે અને મોટાભાગના એડ-ઓન કોડ્સ માટે ચોક્કસ સૂચનાઓ ધરાવે છે. ચોક્કસ પ્રાથમિક કોડ ધરાવતી કાર્યવાહી માટે, એડ-ઑન કોડ પૂરક કોડ તરીકે જાણ થવો જોઈએ નહીં.