કવરેજ તમામ નવા વ્યક્તિગત અને નાના જૂથ યોજનાઓ પર સમાવવામાં આવેલ છે
પોષણક્ષમ કેર ધારા (એસીએ, જેને ઓબામાકેર તરીકે પણ ઓળખાય છે) અસર પામે તે પહેલાં, આરોગ્ય વીમા યોજના દ્વારા આપવામાં આવતી કવરેજની તક એક રાજ્યથી બીજામાં નોંધપાત્ર રીતે બદલાય છે કન્ઝ્યુમર રક્ષાઓ રાજ્ય આધારિત નિયમોનું પેચવર્ક છે જે કેટલાક રાજ્યોમાં મજબૂત હતા અને અન્યમાં ન્યૂનતમ હતા.
રાજ્યની આવશ્યકતાઓ જે ACA કરતા વધુ વ્યાપક છે તે હજુ પણ લાગુ પડે છે, પરંતુ દરેક રાજ્યમાં, એસીએએ લઘુત્તમ ધોરણોની સ્થાપના કરી છે.
આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભો (ઇએચબી) દસ પ્રકારના તબીબી સંભાળ છે કે જે આવશ્યક છે - વાર્ષિક અથવા આજીવન લાભો પર ડોલરની કોઈ મર્યાદા વિના - તમામ વ્યક્તિગત અને નાના જૂથની યોજના જાન્યુઆરી 2014 કે પછીના સમયની અસરકારક તારીખો સાથે. ઇએચબીની યોજનાઓ એક્સચેન્જ કે એક્સ્ચેન્જ દ્વારા વેચવામાં આવે છે કે કેમ તે ધ્યાનમાં લીધા વગર તે આવરી લેવામાં આવે છે.
દાદી અને દાદા- દાદીની યોજના હજુ પણ અસ્તિત્વમાં છે, પરંતુ તેમની પાસે 2014 થી પહેલાંની અસરકારક તારીખો હતી. તેથી ઇએચબી (EHB) જરૂરિયાતો દાદી અને દાદા-દાદીની યોજનાઓને લાગુ પડતી નથી, નિવારક સંભાળના અપવાદ સાથે, જે દાદી પર આવરી લેવાની જરૂર છે- પરંતુ દાદા-દાદી- યોજનાઓ ઇએચબી (EHB) ની આવશ્યકતાઓ પણ મોટા સમૂહ યોજનાઓ માટે લાગુ પડતી નથી.
EHB શું છે અને તેઓ કેવી રીતે કામ કરે છે તે અહીં આપે છે:
ફરતી સેવાઓ
તેમાં ડોકટરોની ઑફિસ અને ક્લિનિક્સની મુલાકાતો, તેમજ બહારના દર્દીઓને આધારે હોસ્પિટલ સંભાળ પૂરી પાડવામાં આવે છે.
ક્રોનિક બીમારી વ્યવસ્થા, સુખાકારીની સંભાળ અને નિવારક સેવાઓ
નિવારક સંભાળ દર્દી માટે કોઈ ખર્ચ શેરિંગ સાથે આવરી લેવામાં આવે છે (એટલે કે, વીમા કંપની સંપૂર્ણ કિંમત ચૂકવે છે), પરંતુ જો નિવારક સેવા પ્રશ્નમાં આવરી લેવામાં નિવારક સંભાળની સૂચિ પર છે.
ત્રણ એજન્સીઓ છે, જેની ભલામણનો ઉપયોગ આવરી નિવારક સંભાળની સૂચિ બનાવવા માટે કરવામાં આવે છે. આ સૂચિ મુખ્યત્વે એવી સેવાઓ પર આધારિત છે જે યુએસ પ્રિવેન્ટિવ સર્વિસિસ ટાસ્ક ફોર્સ (યુએસપીએસટીએફ) માંથી "એ" અથવા "બી" રેટિંગ મેળવે છે. 40 થી 49 વર્ષની વયની સ્ત્રીઓ માટે સ્તન કેન્સર સ્ક્રીનીંગને યુએસપીએસટીએફ તરફથી "સી" રેટિંગ પણ છે, પરંતુ એસીએ હેઠળ આવરી લેવામાં આવતી નિવારક સેવાઓની યાદીમાં તેને સામેલ કરવા અપવાદ હતો.
યુ.એસ.પી.એસ.ટી.એફ.ની દિશાનિર્દેશો ઉપરાંત, સીડીસીની ઇમ્યુનાઇઝેશન પ્રેક્ટીસીસ પર સલાહકાર સમિતિ (એસીઆઇપી) એ રસીની ભલામણો પૂરી પાડે છે, અને આરોગ્ય, સંસાધનો અને સેવાઓ વહીવટીતંત્ર (એચઆરએસએ) મહિલાઓ, શિશુઓ અને બાળકોની નિવારક સંભાળ માટે વધારાની ભલામણો પૂરી પાડે છે.
ગર્ભનિરોધક નિવારક સંભાળ હેઠળ આવરી લેવામાં આવે છે, જેનો અર્થ છે કે તે વીમાધારકને કોઈ પણ કિંમતે ઉપલબ્ધ છે. પરંતુ આરોગ્ય વીમા યોજનાઓ માત્ર દરેક એફડીએ-મંજૂર પ્રકારો સ્ત્રી ગર્ભનિરોધકના ઓછામાં ઓછા એક સંસ્કરણને આવરી લેવા માટે જરૂરી છે.
કટોકટી સેવાઓ
જોકે આરોગ્ય વીમા કેરરો ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓને વધુ કવરેજને મર્યાદિત કરી શકે છે, તે કટોકટી સેવાઓ માટે સાચું નથી
તમારા સ્વાસ્થ્ય વીમાદાતા આઉટ ઓફ નેટવર્ક હોસ્પિટલ ઇમરજન્સી રૂમ કેર માટે વધુ ખર્ચ-શેરિંગ લાદી શકતા નથી, અને તમારે નજીકના ઇમર્જન્સી રૂમમાં જવાની પરવાનગી આપવી જોઈએ, પછી ભલે તે તમારી યોજનાના નેટવર્કમાં ન હોય
સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીઓ કટોકટીની સારવારને આવરી લેતી જરૂરિયાત હવાઈ એમ્બ્યુલન્સ સહિત એમ્બ્યુલન્સ પરિવહન માટે પણ વિસ્તરે છે.
નોંધવું અગત્યનું છે, તેમ છતાં, જ્યારે કટોકટીના રૂમ અને / અથવા એમ્બ્યુલન્સ સેવાઓનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે ત્યારે કટોકટીની પરિસ્થિતિઓમાં બાકી રહેલી બિલિંગ હજુ પણ એક સમસ્યા હોઈ શકે છે. જો કે એસીએ (ACA) કેરરોને ઇન-નેટવર્ક સ્તરે કટોકટીની સારવારને આવરી લેવાની જરૂર છે, જો હોસ્પિટલ અથવા એમ્બ્યુલન્સ પ્રદાતા નેટવર્કની બહાર હોય, તો તે હોસ્પિટલ, કટોકટીના દાક્તરો, અથવા એમ્બ્યુલન્સ કંપનીને સંતુલિત કરવા માટે દર્દીને બિલિંગમાંથી ફરજ પાડતો નથી. દર્દીના વીમા કંપની દ્વારા જે રકમ ચૂકવવામાં આવે છે તે ઉપરનું તેમના બિલ.
કેટલાક રાજ્યોએ કટોકટીની પરિસ્થિતિઓમાં બાકીની બિલિંગ પર પ્રતિબંધ મૂક્યો છે, અને સમાન કાયદો માનવામાં આવે છે- પરંતુ હજુ સુધી પસાર થઈ નથી- ફેડરલ સ્તરે.
હોસ્પિટલાઇઝેશન
તેમાં ડોકટરો અને નર્સો, ઇનપર્સન્ટ લેબોરેટરી અને ફાર્મસી સેવાઓ, અને સર્જીકલ કેર દ્વારા સારવાર સહિતના દર્દીઓની સંભાળની સંપૂર્ણ શ્રેણીનો સમાવેશ થાય છે.
લેબોરેટરી સેવાઓ
ઉપર જણાવેલ નિવારક કાળજીના અવકાશ હેઠળ આવેલો લેબ કામ દર્દી માટે કોઈ ખર્ચ-શેરિંગથી નથી આવરી લેવાય છે.
અન્ય આવશ્યક પ્રયોગશાળાના કાર્ય યોજનાના સામાન્ય ખર્ચ શેરિંગ માર્ગદર્શિકા હેઠળ આવરી લેવાય છે.
માતૃત્વ અને નવજાત સંભાળ
આમાં તમામ માતૃત્વ, વિતરણ અને નવજાત સંભાળનો સમાવેશ થાય છે, જો કે પ્રીનેટલ તપાસમાં સામાન્ય રીતે નિવારક સંભાળ (ઉપર વર્ણવેલ) હેઠળ આવરી લેવામાં આવે છે અને સગર્ભા માતા માટે ખર્ચ-શેરિંગથી આવરી લેવામાં આવી શકે છે.
એચઆરએસએ (HRSA) મુજબ, પ્રિનેટલ કેર સારી મહિલા કાળજીની શ્રેણી હેઠળ આવે છે. અને જો મોટા ભાગના કિસ્સાઓમાં દર વર્ષે એક વખત આવરી લેવામાં આવે છે, તો એજન્સી નોંધે છે કે કેટલાક કિસ્સાઓમાં "તમામ જરૂરી પ્રતિબંધક સેવાઓ મેળવવા માટે ઘણી મુલાકાતોની જરૂર પડી શકે છે."
પરીક્ષણો ઉપરાંત, કેટલીક ચોક્કસ પરીક્ષણો (સગર્ભાવસ્થા સમયના ડાયાબિટીસ, હીપેટાઇટિસ બી અને આરએચ અસંગતતા માટે) છે, જે ગર્ભવતી મહિલાઓ માટે નિવારક સંભાળની શ્રેણી હેઠળ આવરી લેવામાં આવે છે, જેમાં ખર્ચ-શેરિંગ નહીં હોય.
માનસિક સ્વાસ્થ્ય અને માદક પદાર્થની દુરુપયોગની સારવાર
તેમાં માનસિક સ્વાસ્થ્ય અને માદક દ્રવ્યોના દુરૂપયોગની સારવાર માટે દવાખાનું અને આઉટપેશન્ટ સારવારનો સમાવેશ થાય છે.
માનસિક આરોગ્ય સમાનતા એસીએ (ACA) ની પૂર્તિ કરતા હોવા છતાં, એસીએએ વ્યક્તિગત બજારની યોજનાઓ તેમજ એમ્પ્લોયર-પ્રાયોજીત કવરેજને લાગુ કરવા માટે પેરિટી લૉને વિસ્તરણ કર્યું છે. સમાનતા જરૂરિયાત હેઠળ, તબીબી / સર્જીકલ સારવારની સરખામણીમાં માનસિક આરોગ્યની સારવાર માટે સ્વાસ્થ્ય યોજનામાં વધુ પ્રતિબંધિત કવરેજની મર્યાદા હોઈ શકતી નથી.
બાળકો માટે ડેન્ટલ અને વિઝન કેર સહિત બાળકોની સેવાઓ
અન્ય ઇ.एच.બી.થી વિપરીત, મોટાભાગના રાજ્યોમાં બાળરોગ દંત ચિકિત્સા દંત ચિકિત્સા વીમા યોજનામાં શામેલ હોવું જરૂરી નથી. તેના બદલે, વિનિમય વેચાણ માટે ફક્ત એકલા બાળકોની દંત યોજનાઓ ઓફર કરી શકે છે.
જો એક્સચેન્જો એકલા બાળકોની દંત યોજનાઓ વેચી દે છે અને એક કુટુંબ આરોગ્ય યોજના વત્તા એક અલગ બાળરોગ દંત યોજના ખરીદી કરે છે, તો તેમના પ્રીમિયમ સબસિડીની ગણતરી કરવામાં આવે ત્યારે આરોગ્ય યોજનાની કિંમત ગણવામાં આવે છે. જોકે, જુલાઈ 2016 માં આઇઆરએસ દ્વારા બહાર પાડવામાં આવેલા સૂચિત નિયમ હેઠળ, તે બદલી શકાય છે. સૂચિત નિયમ હેઠળ, બાલ્ડટ્રિક ડેન્ટલ કવરેજની કિંમત પ્રીમિયમ સબસિડી ગણતરીમાં સામેલ કરવામાં આવશે, જો સ્વાસ્થ્ય યોજનાના એમ્બેડેડ ભાગની જગ્યાએ દંત કવરેજને અલગ નીતિ તરીકે વિનિમય દ્વારા વેચવામાં આવે તો પણ.
ત્યાં કોઈ જરૂરિયાત નથી કે આરોગ્ય યોજનાઓ પુખ્ત વયના લોકો માટે દંત અથવા દ્રષ્ટિને આવરી લે છે.
પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓ
વ્યક્તિગત અને નાના જૂથની યોજનામાં પ્રિસ્ક્રીપ્શન દવાઓ આવશ્યક છે, અને તેમની રચનાઓ દરેક યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સ ફાર્માકોપીયા (યુએસપી) કેટેગરી અને વર્ગમાં ઓછામાં ઓછી એક ડ્રગનો સમાવેશ થવી જોઈએ (જો રાજ્યની બેન્ચમાર્ક પ્લાન વધુ સમાવેશ કરે તો)
ઔષધિઓ પણ ફાર્મસી અને ઉપચારશાસ્ત્ર (પી એન્ડ ટી) સમિતિઓમાંથી ઇનપુટ દ્વારા વિકસાવવામાં આવી છે, પરંતુ તેઓ એક સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીથી બીજામાં અલગ અલગ હોઈ શકે છે.
ઉપર જણાવેલ નિવારક કાળજી માર્ગદર્શિકા હેઠળ, સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ આવશ્યક છે- વીમાધારકને કોઈ ખર્ચ નહીં-દરેક પ્રકારનાં એફડીએ દ્વારા મંજૂર થયેલ સ્ત્રી ગર્ભનિરોધકના ઓછામાં ઓછા એક સંસ્કરણ.
અન્ય દવાઓ માટે, યોજનાના ખર્ચ-શેરિંગ નિયમો લાગુ પડે છે, અને યોજનાઓ માટે પગલું ઉપચારની જરૂર પડી શકે છે (આવશ્યકતા છે કે વીમાધારક વધુ ખર્ચ-અસરકારક અને ઓછા જોખમી દવાઓથી શરૂ થાય છે તે જોવા માટે જો તેઓ કામ કરે છે, વધુ ખર્ચાળ, જોખમી દવાઓ કરતા પહેલા) .
મોટાભાગના સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીઓ એકથી ચાર સુધીની ટિઅર્સમાં આવરી લેવામાં આવતી દવાઓ ધરાવે છે. ટાયર એક ડ્રગનો સૌથી નીચો આઉટ-ઓફ-પોકેટ ખર્ચ હોય છે, અને ટાયર ચાર ડ્રગ (અથવા સ્પેશિયાલિટી દવાઓ) પાસે સૌથી વધુ આઉટ ઓફ પોકેટ ખર્ચ હોય છે.
પુનર્વસન અને આદિમ સેવાઓ
આમાં ઉપચાર અને સુધારણા અને હાબિલિટી માટે જરૂરી બંને ઉપચાર અને ઉપકરણોનો સમાવેશ થાય છે.
પુનર્વસન સેવાઓ ખોટી ક્ષમતાઓ પાછો મેળવવા પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે, જેમ કે અકસ્માત અથવા સ્ટ્રોકના પગલે વ્યાવસાયિક અથવા શારીરિક ઉપચાર.
નવીનીકૃત સેવાઓ પ્રથમ સ્થાનમાં કુશળતા મેળવવામાં સહાયતા પૂરી પાડે છે, જેમ કે વાણી અથવા વાચક ઉપચાર, બાળક માટે જે વાત કરતા નથી અથવા અપેક્ષા મુજબ ચાલતા નથી.
દર વર્ષે મુલાકાતોની સંખ્યા પર મર્યાદા સામાન્ય રીતે લાગુ પડે છે (જોકે યોજનાઓ EHBs પર ડોલર મર્યાદા લાદી શકતી નથી, મુલાકાતની મર્યાદા માન્ય છે) કેટલાક રાજ્યોમાં, મર્યાદા ફિઝિકલ થેરાપી, ઓક્યુપેશનલ થેરાપી, અને સ્પીચ થેરેપીના મિશ્રણને લાગુ પડે છે, જ્યારે અન્ય દરેક પ્રકારની ઉપચાર માટે અલગ મર્યાદા છે.
> સ્ત્રોતો:
> સેન્ટર ફોર કન્ઝ્યુમર ઇન્ફર્મેશન એન્ડ ઇન્સ્યુરન્સ ઓવરસાઈટ, મેન્ટલ હેલ્થ પેરિટી એન્ડ વ્યિડન્સ ઇક્વિટી એક્ટ
> રોગ નિયંત્રણ અને નિવારણ માટે કેન્દ્રો, ઇમ્યુનાઇઝેશન પ્રેક્ટિસિસ પર સલાહકાર સમિતિ (એસીઆઇપી).
> યુ.એસ. ડિપાર્ટમેન્ટ ઓફ હેલ્થ એન્ડ હ્યુમન સર્વિસિસ, હેલ્થ સ્રોસિસ એન્ડ સર્વિસીસ એડમિનિસ્ટ્રેશન
> યુ.એસ. ડિપાર્ટમેન્ટ ઓફ હેલ્થ એન્ડ હ્યુમન સર્વિસીસ, હેલ્થ રિસોર્સિસ એન્ડ સર્વિસીસ એડમિનિસ્ટ્રેશન, વિમેન્સ પ્રિવેન્ટિવ સર્વિસીસ ગાઈડલાઈન્સ
> યુ.એસ. પ્રિવેન્ટિવ સર્વિસિસ ટાસ્ક ફોર્સ, યુએસપીએસટીએફ એ અને બી ભલામણો.