તમે શું જાણવાની જરૂર છે
ડ્રગ સિધ્ધાંત પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓની યાદી છે, જે સામાન્ય અને બ્રાન્ડ બંને છે, જે તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજના દ્વારા પસંદ કરવામાં આવે છે. તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના ફક્ત આ "પ્રાધાન્યવાળી" સૂચિ પર હોય તેવા દવાઓ માટે ચૂકવણી કરી શકે છે વધુમાં, આરોગ્ય યોજનાઓ ફક્ત યુ.એસ. ફૂડ એન્ડ ડ્રગ એડમિનિસ્ટ્રેશન (એફડીએ) દ્વારા વેચાણ માટે મંજૂર કરવામાં આવેલી દવાઓ માટે જ ચૂકવણી કરશે.
તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાના સિધ્ધાંતના ઉદ્દેશ્ય એ છે કે તમે તમારી સ્વાસ્થ્યની સ્થિતિના ઉપાય માટે પૂરતા પ્રમાણમાં અસરકારક એવા ઓછામાં ઓછા ખર્ચાળ દવાઓ તરફ આગળ વધશો.
જો તમે અને તમારા ડૉક્ટર એવી દવા પસંદ કરો છો જે તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાના સિધ્ધાંત પર આવરી લેવામાં ન આવે તો તમે વધુ ચૂકવણી કરશો.
આરોગ્ય યોજનાઓ વારંવાર ડોકટરોને જ્યારેપણ શક્ય હોય ત્યારે સિધ્ધાંતમાં સામેલ દવાઓ લખવાની વિનંતી કરે છે. ઘણા સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ એ તપાસ કરે છે કે ડૉક્ટર આરોગ્ય યોજનાના સિધ્ધાંતનો ઉપયોગ કરે છે કે નહીં. જો નહિં, તો સ્વાસ્થ્ય યોજના ડૉક્ટર સાથે વાતચીત કરી શકે છે અને તેને દવાખાના પર દવાઓનો ઉપયોગ કરવા પ્રોત્સાહિત કરી શકે છે.
ડૉ. માઇક ટિપ: જો તમે તમારી યોજનાનો ડ્રગ લાભો સમજી શકતા નથી, તો તમને આશ્ચર્ય થઈ શકે છે જ્યારે તમારે તમારા પ્રિસ્ક્રિપ્શન માટે સંપૂર્ણ રિટેલ કિંમત ચૂકવવા પડે છે.
કોણ સૂત્ર પર ડ્રગ્સ પસંદ કરે છે?
મોટાભાગની સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓમાં, ઔષધિઓ અને વિવિધ તબીબી વિશેષતાઓના દાક્તરોની બનેલી ફાર્મસી અને ઉપચારશાસ્ત્ર સમિતિ દ્વારા સિધ્ધાંત વિકસિત કરવામાં આવે છે.
સમિતિ નવી અને હાલની દવાઓની સમીક્ષા કરે છે અને સલામતી પર આધારિત સ્વાસ્થ્ય યોજનાના સૂત્રમાં શામેલ થતી દવાઓ પસંદ કરે છે અને તેઓ કેવી રીતે કામ કરે છે
સમિતિ પછી દરેક રોગનિવારક વર્ગમાં સૌથી વધુ ખર્ચ અસરકારક દવાઓ પસંદ કરે છે. રોગનિવારક વર્ગ એવી દવાઓનું એક જૂથ છે જે ચોક્કસ સ્વાસ્થ્ય સ્થિતિ અથવા ચોક્કસ રીતે કામ કરે છે. ઉદાહરણ તરીકે, ચેપના ઉપચાર માટે એન્ટીબાયોટીક્સનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે.
પોષણક્ષમ કેર ધારા દ્વારા લાવવામાં આવતી સુધારા હેઠળ, વ્યક્તિગત અને નાના જૂથની યોજનાઓ દરેક યુ.એસ. ફાર્માકોપીયા (યુએસપી) કેટેગરી અને વર્ગમાંથી ઓછામાં ઓછી એક ડ્રગ, અથવા દરેક યુએસપી કેટેગરીમાં સમાન સંખ્યામાં દવાઓ અને રાજ્યની બેન્ચમાર્ક પ્લાન તરીકે વર્ગનો સમાવેશ થવો જોઈએ, જે વધારે હોય
સામાન્ય રીતે, સૂત્ર વાર્ષિક ધોરણે અપડેટ કરવામાં આવે છે, જો કે તે સમગ્ર વર્ષ દરમિયાન ફેરફારને પાત્ર છે. કેટલાક ફેરફારો નવી દવાઓ ઉપલબ્ધતા પર આધાર રાખે છે, અને અન્ય લોકો જો એફડીએ (FDA) એ ડ્રગને અસુરક્ષિત ગણતા હોય તો તે થાય છે.
કો-પેમેન્ટ શું છે?
સહ ચુકવણી પ્રિસ્ક્રિપ્શનના ખર્ચનો તમારો હિસ્સો છે , જ્યારે તેને ફ્લેટ-ડોલર રકમ તરીકે નિયુક્ત કરવામાં આવે છે. ઉદાહરણ તરીકે, જો તમારી પ્લાન ટીયર 1 દવાઓ $ 20 કોયેટમેન્ટ અને ટીઅર 2 દવાઓ સાથે $ 40 કોયૈમેંટ સાથે આવરી લે છે, તો તે તે રકમ છે કે જ્યારે તમે પ્રિસ્ક્રિપ્શન ભરો ત્યારે ચૂકવણી કરશો અને બાકીનો ખર્ચ તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજના દ્વારા ચૂકવવામાં આવે છે.
શું છે?
જો તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના પ્રિસ્ક્રિપ્શન કવરેજ (ખૂબ જ ટાયર 4 અને તેના ઉપરની દવાઓ માટે દવાઓ) માટે સિરયાઈન્સનો ઉપયોગ કરે છે, તો તેનો અર્થ એ કે તમે સેટ કૉપા રકમની જગ્યાએ દવાનો ટકાવારી ચૂકવશો. તેથી જો ટીઅર 4 દવાની કિંમત 1,000 ડોલર છે અને તમારી યોજનામાં ટાયર 4 માટે 30 ટકા સિર્યુરનેસ છે, તો તેનો અર્થ એ કે તમે પ્રિસ્ક્રિપ્શન ભરીને ખર્ચની 300 ડોલર માટે જવાબદાર છો.
કેટલીક પરિસ્થિતિઓ માટે - જેમ કે એમએસ, ઉદાહરણ તરીકે - ઉપલબ્ધ દવાઓ બધા વિશેષતા દવાઓ તરીકે ગણવામાં આવે છે, જેનો અર્થ એ કે તેઓ સામાન્ય રીતે ટાયર 4 અથવા ઉપરમાં હોય છે, અને coinsurance મોટે ભાગે લાગુ થાય છે. તેનું પરિણામ વીમાધારક માટે ખૂબ ઊંચું ખર્ચ-શેરિંગ હોઈ શકે છે, પરંતુ એસીએ દ્વારા લાદવામાં કુલ ખિસ્સા મર્યાદા આરોગ્ય યોજનામાં પરિણમે છે, જે આખરે કિંમત 100 ટકા જેટલી છે. વર્ષ માટે
એક ફોર્મ્યુલારી ટાયર શું છે?
સિધ્ધાંત પરના ડ્રગ્સને સામાન્ય રીતે ટીયરોમાં જૂથ કરવામાં આવે છે, અને તમારા સહ-ચુકવણી અથવા સિર્યુઅન્સ ટાયર દ્વારા નક્કી થાય છે કે તમારી દવા ચાલુ છે. લાક્ષણિક ડ્રગ સિધ્ધાંતમાં ચાર કે પાંચ સ્તરોનો સમાવેશ થાય છે. સૌથી નીચો સ્તરમાં સૌથી ઓછો ખર્ચ વહેંચણી હશે , જ્યારે સૌથી વધુ ટિઅર પર ડ્રગ્સ સૌથી વધુ ખર્ચ શેરિંગ હશે.
ટાયર 1 ની સૌથી ઓછી સહ-ચુકવણી છે અને સામાન્ય રીતે જેનરિક દવાઓ શામેલ છે.
ટાયર 2 પાસે ટાયર 1 કરતા વધારે સહ-ચુકવણી છે અને તેમાં બિન-પ્રિફર્ડ જેનરિક અને / અથવા પ્રિફર્ડ બ્રાન્ડ નામ દવાઓ શામેલ હોઈ શકે છે.
ટાયર 3 પાસે એક ઉચ્ચતમ સહ-ચૂકવણી છે અને તે પ્રિફર્ડ અથવા બિન-પસંદગીની બ્રાન્ડ નામ દવાઓનો સમાવેશ કરી શકે છે.
ટાયર 4 અને 5 પ્લાન પર આધાર રાખીને, તમારી સૌથી વધુ કિંમતની દવાઓ સામાન્ય રીતે ટાયર 4 અથવા 5 માં હશે. તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના ટોચની સ્તરમાં દવા મૂકી શકે છે કારણ કે તે નવું છે અને હજુ સુધી સલામત અથવા અસરકારક નથી સાબિત થયું છે. અથવા, દવા ટોચના સ્તરમાં હોઈ શકે છે કારણ કે સિધ્ધાંતના નીચલા સ્તર પર સમાન ડ્રગ છે જે તમને ઓછા ખર્ચે સમાન લાભ આપી શકે છે. સ્પેશીયાલીટી દવાઓ સૌથી વધુ સ્તરમાં સમાવેશ થાય છે. ટોચની ટાયરમાં ડ્રગ્સ સામાન્ય રીતે કોપેયની જગ્યાએ સિર્યુયર્સથી આવરી લેવામાં આવે છે, તેથી આ સ્તરે તમારા આઉટ ઓફ ખિસ્સામાંથી ખર્ચ ઘણો ઊંચો હોઈ શકે છે.
આમાંની કેટલીક દવાઓ માટે, તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના ઓછી કિંમત મેળવવા માટે ફાર્માસ્યુટિકલ કંપની સાથે વાટાઘાટ કરી હોઈ શકે છે. બદલામાં, તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના દવાને "પ્રિફર્ડ ડ્રગ" તરીકે નિયુક્ત કરે છે અને તેથી તેને નીચા સ્તરમાં ઉપલબ્ધ બનાવે છે, જેના પરિણામે તમારા માટે ઓછા ખર્ચ-શેરિંગ થઈ શકે છે.
તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના તમને આવરી ન લેવાતી દવાઓની સૂચિ આપી શકે છે અને જેના માટે તમારે સંપૂર્ણ છૂટક કિંમત ચૂકવવાની જરૂર છે. આ સૂચિ પ્રાયોગિક દવાઓ, ઓવર ધ કાઉન્ટર દવાઓ અને કહેવાતી જીવનશૈલી દવાઓનો સમાવેશ કરી શકે છે, જેમ કે તે ફૂલેલા ડિસફંક્શન અથવા વજન ઘટાડવા માટે વપરાય છે.
શું ફોર્મ્યુલારીઝમાં કોઈ પ્રતિબંધ છે?
મોટાભાગના હેલ્થ પ્લાનની રચનાઓ ચોક્કસ દવાઓની મર્યાદા અથવા પ્રતિબંધિત કરવાની કાર્યવાહી ધરાવે છે. આ તમારા ડૉક્ટરને ચોક્કસ દવાઓનો યોગ્ય ઉપયોગ કરવા પ્રોત્સાહિત કરે છે, તેમજ વધુ પડતા ઉપયોગને અટકાવીને પૈસા બચાવવા માટે કરવામાં આવે છે. કેટલાક સામાન્ય નિયંત્રણોમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:
પહેલાની અધિકૃતતા : એવી પ્રક્રિયાની કે જેના દ્વારા તમારા ડૉક્ટરને તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનામાંથી સંમતિ પર દવા માટે કવરેજ મેળવવા માટે મંજૂરી મેળવવાની જરૂર છે. મોટેભાગે, આ એવી દવાઓ છે કે જે સલામતી મુદ્દો હોઈ શકે છે, અયોગ્ય ઉપયોગ માટે ઊંચી સંભાવના ધરાવી શકે છે અથવા સિધ્ધાંત પર ઓછા-કિંમતવાળી વિકલ્પો હોય છે.
ક્વોલિટી કેર ડૌઝીંગ: એવી પ્રક્રિયાની કે જેમાં તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓની ચકાસણી કરે તે પહેલાં તે ખાતરી કરવા માટે ભરવામાં આવે છે કે જથ્થો અને માત્રા એફડીએની ભલામણોથી સુસંગત છે.
સ્ટેપ થેરપી : એવી પ્રક્રિયાની કે જેમાં તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના માટે તમારે પહેલા તે સ્થિતિ માટે બીજી દવાઓનો ઉપયોગ કરતા પહેલાં તમારી સ્વાસ્થ્યની સ્થિતિને ધ્યાનમાં રાખવાની ચોક્કસ દવા લેવાની જરૂર છે. સામાન્ય રીતે, પ્રથમ દવા ઓછી ખર્ચાળ છે.
શું આ નિયમોનાં અપવાદો છે?
તમારી આરોગ્ય યોજના ઘણી પરિસ્થિતિઓ માટે અપવાદ બનાવવા માટે ખુલ્લી હોઈ શકે છે:
- તમે દવાને આવરી લેવા માટે યોજનાને પૂછો કે જે સિધ્ધાંત પર ન હોય.
- તમે તમારી દવા પરના કવરેજ નિયંત્રણો અથવા મર્યાદાઓને દૂર કરવા માટે યોજનાને પૂછો છો.
- તમે વધુ સસ્તું સહ ચુકવણી સાથે દવા પૂરી પાડવા યોજનાને પૂછો.
સામાન્ય રીતે, તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના આ અપવાદને ધ્યાનમાં લેશે જો તમારી દવાની કવરેજની અછતથી તમે ઓછા અસરકારક દવાનો ઉપયોગ કરી શકો છો અથવા તમને નુકસાનકારક તબીબી ઇવેન્ટનો ઉપયોગ કરી શકે છે.
જો અપવાદ માટેની તમારી વિનંતીને નકારી દેવામાં આવે, તો તમને તે નિર્ણય અપીલ કરવાનો અધિકાર છે. તમામ આરોગ્ય યોજનાઓ અપીલ પ્રક્રિયા ધરાવે છે, જેમાં નિષ્પક્ષ લોકોનો સમાવેશ થાય છે કે જેઓ યોજના દ્વારા કાર્યરત નથી. તદુપરાંત, જો તમારી અપીલ નકારી છે તો તમે હજુ પણ તમારા ડૉક્ટરને દવા લેવાનું પસંદ કરી શકો છો, પરંતુ તમે ડ્રગના સંપૂર્ણ ચાર્જ માટે જવાબદાર છો.
ડૉ. માઇક તરફથી કેટલીક સલાહ
તમારા આરોગ્ય યોજનાના ફોર્મ્યુલેરીને જાણો
બધી આરોગ્ય યોજનાઓ જુદી જુદી રચનાઓ ધરાવે છે, અને તમારા માટેના યોજનાના સિધ્ધાંતને સમજવું તમારા માટે અગત્યનું છે જ્યારે તમે નોંધણી કરાવી હોય, ત્યારે તમને પુસ્તિકા મળી હોવી જોઈએ જે ટીઅર કો-પેમેન્ટ્સ અને / અથવા સિર્યુયર્સના સમજૂતી સાથે, ફોર્મ્યુલેરીને વર્ણવે છે અને બધી મંજૂર દવાઓની યાદી આપે છે. તમે તમારા પ્લાનની ઓનલાઇન સિધ્ધાંત ઑનલાઇન ઍક્સેસ કરી શકો છો. જો તમને કોઈ સિધ્ધાંત ન મળ્યો હોય, તો એક વિનંતી કરવા તમારા ગ્રાહક સેવા નંબરને તમારા ડ્રગ કાર્ડ પર ફોન કરો.
તમારા ડૉક્ટર સાથે ચર્ચા કરો
જો તમને પ્રિસ્ક્રિપ્શનની જરૂર હોય, તો તમારા હેલ્થકેર પ્રોવાઇડર સાથે વાત કરો કે જેનરિક ડ્રગ અથવા પ્રાધાન્યવાળી બ્રાન્ડ નામ દવા આપવી તે તમારા હીથની સ્થિતિ માટે યોગ્ય છે.
કુશળતાપૂર્વક તમારા આરોગ્ય યોજના પસંદ કરો
જો તમારી પાસે સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓનો વિકલ્પ છે અને લાંબી માંદગી માટે દવાઓની જરૂર હોય તો, તમારે જુદી જુદી ફોર્મ્યુલેરીઝ જુઓ અને યોજના પસંદ કરો કે જે તમારી દવાઓને આવરી લે છે.
લુઇસ નોરિસ દ્વારા અપડેટ
> સ્ત્રોતો:
> સેન્ટર ફોર કન્ઝ્યુમર ઇન્ફોર્મેશન એન્ડ ઇન્શ્યોરન્સ ઓવરસાઇટ, એસેન્શિયલ હેલ્થ બેનિફિટ્સ (ઇએચબી) બેન્ચમાર્ક પ્લાન્સ પર માહિતી,
> મેડિકેર અને મેડિકેડ સર્વિસીસ માટે સેન્ટર, બેનિફિટની અંતિમ નોટિસ અને 2016 માટે પેમેન્ટ પેરામિટર