CMS મુજબ, દર વર્ષે ચુકવણી માટે 5 અબજથી વધુ તબીબી દાવાઓ સબમિટ કરવામાં આવે છે. આ દાવાઓ સતત રીતે પ્રક્રિયા કરવામાં આવે તે સુનિશ્ચિત કરવા માટે માનક કોડિંગ મહત્વનું છે વીમા કંપનીઓ, તૃતીય પક્ષ દાતાઓ અને ફેડરલ અને રાજ્યના નિયમોએ આઉટપેશન્ટ સેવાઓ માટે ચોક્કસ કોડિંગના મહત્વ અંગેની વધતી ચિંતા વ્યક્ત કરી છે.
જ્યારે પ્રબંધકો કોડિંગ જરૂરિયાતોનું પાલન કરવામાં નિષ્ફળ જાય છે જે બિલિંગની બહારના દર્દીઓની કાર્યવાહી માટે જરૂરી હોય છે, તો અયોગ્ય બિલિંગ માટેની તક વધી જાય છે.
મેડિકેર એક PPS (સંભવિત ચુકવણી સિસ્ટમ) અને ફી સુનિશ્ચિત કરે છે જે એક નિશ્ચિત રકમ પર આધારિત છે તે ભરપાઈ પદ્ધતિનો ઉપયોગ કરે છે. પૂરી પાડવામાં આવતી સેવાઓના આધારે વ્યક્તિગત પી.પી.એસ.એસ અને ફી શેડ્યૂલ્સ છે.
સંભવિત ચુકવણી સિસ્ટમો
- તીવ્ર ઇનપર્સન્ટ હોસ્પિટલો
- હોમ હેલ્થ એજન્સીઓ
- હોસ્પાઇસ
- હોસ્પિટલ બહારના દર્દીઓને
- Inpatient માનસિક સુવિધાઓ
- Inpatient પુનઃસ્થાપન સુવિધાઓ
- લોંગ ટર્મ કેર હોસ્પિટલ
- કુશળ નર્સિંગ સુવિધાઓ
ફી શેડ્યૂલ્સ
- ફિઝિશ્યન્સ
- એમ્બ્યુલન્સ સેવાઓ
- ક્લિનિકલ લેબોરેટરી સેવાઓ
- ટકાઉ તબીબી સાધનો, પ્રોસ્થેટિક્સ, ઓર્થોટિક્સ અને પુરવઠો
પી.પી.એસ. અને ફી સૂચિ હેઠળ, દરેક પ્રદાતાને અહેવાલ પ્રક્રિયા કોડ પર આધારિત પૂર્વનિર્ધારિત રકમની ભરપાઈ કરવામાં આવે છે. અયોગ્ય કોડિંગ કોડિંગ જરૂરિયાતોનું પાલન કરવામાં નિષ્ફળ રહી શકે છે.
ખોટા આઉટપેશન્ટ પ્રક્રિયા કોડિંગ સાથે સંકળાયેલા દસ વિસ્તારો છે.
- સેવાની ખોટી એકમોની જાણ કરવી
- નિરીક્ષણ સેવાઓ માટે અયોગ્ય બિલિંગ
- જૂના ચાર્મેસ્ટર વર્ણનોને કારણે ખોટા ખર્ચની જાણ કરવી
- મેડિકેર અને મેડિકેડ માટેના NCCI (રાષ્ટ્રીય યોગ્ય કોડિંગ પહેલ) માર્ગદર્શિકાના ડુપ્લિકેટ ચાર્જિસ અથવા નિષ્ફળતાની નોંધ
- કાર્યવાહી કોડ સંશોધકોના અયોગ્ય રિપોર્ટિંગ
- અયોગ્ય ઇ / એમ (મૂલ્યાંકન અને વ્યવસ્થાપન) કોડ પસંદગી
- એક આઉટપેશન્ટ દાવાની પર "ઇનપેશન્ટ ફૉન્ટ" કાર્યવાહીનો અહેવાલ આપવો
- તબીબી બિનજરૂરી સેવાઓ માટેનાં દાવાઓ સબમિટ કરવી
- બહુવિધ પ્રક્રિયા ડિસ્કાઉન્ટીંગ નિયમોનું પાલન કરવામાં નિષ્ફળતા
- ઇન્ટર્ન, રહેઠાણ અથવા અન્ય વ્યવસાયી દ્વારા આવશ્યક ફિઝિશિયન સુપરવાઈઝર વગર નોન-અપ્રુવડ સ્થિતિ ધરાવતી સેવાઓ
કોડિંગ ભૂલોના પરિબળોને આભારી હોઈ શકે છે
- સમયનો દબાણ અને / અથવા નિયંત્રકો
- વિક્ષેપોમાં
- કોડિંગ અનુભવ અભાવ
- માનવીય ભૂલ
- સંચાર અભાવ
- જૂના દર્દી એન્કાઉન્ટર સ્વરૂપો
આ પરિબળો અજાણતા હોય છે પરંતુ જ્યારે કોડિંગ ભૂલો સચોટ આધારે થાય છે ત્યારે, પ્રદાતાઓને અપમાનજનક બિલિંગ વ્યવહાર માટે ફોલ્સ દાવા કાયદાના ઉલ્લંઘનમાં ગણવામાં આવે છે. છેતરપિંડી ક્યારેક દુરુપયોગ સાથે મૂંઝવવામાં આવે છે. દુરુપયોગ એ વસ્તુઓ અથવા સેવાઓ કે જે પૂરી પાડવામાં આવ્યાં નથી તે માટે અજાણતાં બિલિંગ છે. છેતરપિંડી અથવા દુરુપયોગ તરીકે ઓળખવામાં આવે છે કે ચાર સામાન્ય વિસ્તારો છે:
- તબીબી સાધનો માટે બિલિંગ ક્યારેય પૂરા પાડવામાં આવેલ નથી
મેડિકેર છેતરપિંડીનો સૌથી સામાન્ય વિસ્તાર ટકાઉક્ષમ તબીબી સાધનો (ડીએમઈ) માટે બિલિંગ છે. ડીએમઈ દર્દીની તબીબી અથવા શારીરિક સ્થિતિ માટે જરૂરી કોઈપણ તબીબી સાધનોનો ઉલ્લેખ કરે છે. તે વ્હીલચેર, હોસ્પિટલ પથારી, અને તે પ્રકૃતિના અન્ય સાધનોનો સમાવેશ કરે છે. પ્રદાતા એવા સાધનો માટે મેડિકેર બિલ કરશે જે દર્દીને ક્યારેય મળ્યું નહીં. મોબિલિટી સ્કૂટર મેડિકેર કપટ યોજનાઓ માટે ખાસ કરીને લોકપ્રિય છે.
- બિલિંગ ફોર સર્વિસીઝ કઇંક વર્લ્ડવાઇડ નથી
આ પ્રસંગે, પરીક્ષણો, સારવાર અથવા કાર્યવાહી માટે પ્રદાતા બિલ્સ ક્યારેય નજરે. દર્દીને ખરેખર મળેલ પરીક્ષણોની સૂચિમાં આ ઉમેરી શકાય છે અને ક્યારેય નોંધવામાં આવશે નહીં. બિનજરૂરી પરીક્ષણો અથવા સેવાઓ પર ઉમેરવા માટે પ્રદાતા નિદાન કોડને ખોટી ઠેરવી શકે છે.
- અપસ્કોડિંગ ચાર્જિસ
વધુ ચાર્જ કરવા અથવા ઉચ્ચતર વળતર દર પ્રાપ્ત કરવા માટે કરવામાં આવતી સેવા અથવા પ્રક્રિયાના સ્તરની ખોટી રજૂઆતને અપસ્કોડિંગ ગણવામાં આવે છે. Upcoding પણ થાય છે જ્યારે સેવા કરવામાં મેડિકેર દ્વારા આવરી લેવામાં આવતી નથી પરંતુ પ્રદાતા તેના સ્થાને એક આવૃત સેવાને ચૂકવે છે.
- અનબંડલીંગ ચાર્જીસ
કેટલીક સેવાઓને તમામ વ્યાપક ગણવામાં આવે છે. અનબંડલીંગ કાર્યવાહીની અલગથી બિલિંગ છે જેનો સામાન્ય રીતે એક ચાર્જ તરીકે બિલ કરવામાં આવે છે. ઉદાહરણ તરીકે, 1 દ્વિપક્ષીય સ્ક્રિનિંગ મેમોગ્રામ માટે બિલિંગને બદલે, બે એકપક્ષીય સ્ક્રીનીંગ મેમોગ્રામ માટે પ્રદાતા બિલ.
દાવાનો કોડિંગ ચોક્કસપણે વીમાદાતા દર્દીના લક્ષણો, બિમારી અથવા ઈજાને અને ચિકિત્સક દ્વારા કરવામાં આવતી સારવારની પદ્ધતિને જણાવવા દો. કોડિંગની ભૂલો ઉદ્ભવે છે જ્યારે દાવો દાવા પર ખોટા નિદાન અથવા કાર્યવાહી કોડ સાથે વીમા કંપનીને રજૂ કરવામાં આવે છે. અચોક્કસ કોડિંગ ઘણા નકારાત્મક પરિણામો તરફ દોરી શકે છે. તબીબી કાર્યાલય એક અનુપાલન પ્રણાલી વિકસાવે છે, જે તબીબી કોડિંગ જરૂરિયાતોનું ઉલ્લંઘન અટકાવી શકે છે.