નિદાન અને સારવાર મેડિકેર અને મેડિકેડ લાભાર્થીઓ માટે અલગ
દર્દીઓના નાણાકીય દુરુપયોગ અટકાવવા હેલ્થકેર છેતરપીંડીના કાયદા અસ્તિત્વમાં છે. ખાસ કરીને, સ્ટાર્ક લૉ સ્વયં-રેફરલ્સ પર પ્રતિબંધ મૂકવા માટે અમલમાં મૂકાયો છે જે તેમની સંભાળમાં રહેલા લોકોની હાનિ માટે વૈજ્ઞાનિકોને સમૃદ્ધ બનાવતા હોય છે. કેવી રીતે સ્ટાર્ક લો સ્લીપ મેડિસિનની પ્રથાને અસર કરે છે? કેવી રીતે નિયમો નિદાન પરીક્ષણ અને મેડિકેર અને મેડિકેડ જેવા ફેડરલ હેલ્થ કેર કાર્યક્રમો દ્વારા આવરી લેવામાં દર્દીઓમાં સ્લીપ એપનિયા સારવાર સારવાર ની જોગવાઈ પ્રતિબંધિત શોધો.
કાયદા છેતરપિંડી અટકાવવા માટે અસ્તિત્વમાં છે
તેમના હેલ્થકેર પ્રદાતાઓના હાથમાં દર્દીઓમાં દુરુપયોગ અને છેતરપિંડી રોકવા માટે, યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સની અંદર ફેડરલ અને રાજ્ય સરકારોએ ચોક્કસ કાયદા અપનાવ્યા છે. પ્રારંભિક, ફેડરલ ખોટી દાવાઓ કાયદો તરીકે ઓળખાય છે, એક સિવિલ વોર સમયની તારીખો છે. કોઈ પણ વ્યક્તિને હેલ્થકેર સેવાના સંદર્ભ માટે નાણાં અથવા અન્ય વસ્તુઓની ચૂકવણી અથવા મેળવવાથી પ્રતિબંધિત કરવા વિરોધી કિકબૅક નિયમો અસ્તિત્વ ધરાવે છે. 1989 થી, સ્ટાર્ક લૉએ પણ દાક્તરો પાસેથી સ્વ-રેફરલ્સને પ્રતિબંધિત કર્યા છે અને આ કાનૂન સ્લીપ એપનિયાના સારવાર પર અસર કરી શકે છે.
સ્ટાર્ક કાયદો શું છે?
તેના સરળ અર્થમાં, સ્ટાર્ક લો ફિઝીશિયનો (દા.ત. અથવા તેમના તાત્કાલિક પરિવારો) પાસે માલિકી અથવા અન્ય નાણાંકીય હિત ધરાવતી હોય તેવા સંજોગોમાં તેમના દર્દીઓને ઉલ્લેખ કરવા માટે દાક્તરોને પ્રતિબંધિત કરે છે. તેને કેટલીકવાર સ્ટાર્ક સ્વ-રેફરલ કાયદો કહેવામાં આવે છે.
આ પ્રતિબંધિત સ્વાસ્થ્ય સેવાઓને નિયુક્ત કરે છે, પરંતુ જો આ સેવાઓ મેડિકેર, મેડિકેડ અથવા અન્ય ફેડરલ હેલ્થકેર પ્રોગ્રામ, જેમ કે ટ્રીકેર (સશસ્ત્ર સેવાઓના કર્મચારીઓ દ્વારા ઉપયોગમાં લેવાય છે) દ્વારા ભરપાઈ કરવામાં આવે તો જ.
આ એક ફેડરલ નિયમન છે અને ઘણા રાજ્યોએ સમાન કાયદાઓનું વિસ્તરણ કર્યું છે જે સરકારી ભંડોળથી ચાલતી આરોગ્ય વીમા પ્રોગ્રામ દ્વારા ઉત્પાદનો અથવા સેવાઓની ભરપાઇ પર અસર કરે છે. કેટલાક રાજ્યોમાં, જો કોઈ અપવાદ દ્વારા આવરી લેવામાં ન હોય તેવી વળતરની વ્યવસ્થા હોય તો ફિઝિશ્યાની માલિકીની સંસ્થાઓ માટે ખાનગી-પગારવાળા દર્દીઓની સ્વ-રેફરલ ગેરકાનૂની પણ હોઈ શકે છે.
આ નિયમો તેમના આરંભથી ઘણી વખત સુધારવામાં આવ્યાં છે. 2008 માં, મેડિકેર અને મેડિકેડ સર્વિસિસ (સીએમએસ) માટેનાં કેન્દ્રોએ ઊંઘના એપનિયા અને તેની સારવાર માટે સંયુક્ત જોગવાઈને અસર કરતી એક નિવેદન જારી કર્યું હતું, જેમાં સતત હકારાત્મક એરવે દબાણ (સી.પી.પી.) ઉપચાર અને મૌખિક સાધનોનો સમાવેશ થાય છે .
આ સુધારાએ સ્લીપ ટેસ્ટ પ્રદાતા અને સીપીએપ સપ્લાયર વચ્ચેની જોડાણને પ્રતિબંધિત કર્યું છે. સીએમએસ માને છે કે પરીક્ષણના પરિણામમાં સ્વ-હિત માટે સંભવિત છે જો તબીબી રીતે જરૂરી કરતાં વધુ વારંવાર ચકાસવા માટે પ્રોત્સાહન હોય અને પૂર્વવ્યાવસાયિક ઉપચારની તરફેણ કરતી પૂર્વાધિકાર સાથે પરીક્ષણના પરિણામનો અર્થઘટન થાય. જેમ કે, કોઈપણ વ્યક્તિ અથવા કંપની ફેડરલ હેલ્થ કેર પ્રોગ્રામ દ્વારા આવરી લેવામાં આવેલા દર્દીઓ માટે બન્ને સેવાઓનું પ્રદર્શન કરી શકતું નથી.
આ પરિવર્તનના પરિણામે, સીએમએસએ 2008 માં દુરુપયોગ માટે આ સંભવિત ઘટાડવા માટે ખાસ ચુકવણી પ્રતિબંધ અપનાવ્યો હતો. મેડિકેર સીપીએપી માટે ટકાઉ તબીબી સાધનો (ડીએમઇ) સપ્લાયરને ચુકવણી કરી શકતો નથી જો સપ્લાયર સ્લીપ ટેસ્ટના પ્રદાતા સાથે જોડાણ ધરાવે છે જેમાંથી સ્લીપ એપનિયાનું નિદાન કરવામાં આવ્યું હતું. આ જોડાણ વળતર અથવા માલિકી વ્યવસ્થા સાથેના પક્ષો વચ્ચેના સંબંધને સંદર્ભ આપે છે.
એના પરિણામ રૂપે, કોઈ વ્યક્તિ તમને સ્લીપ એપનિયા માટે પરીક્ષણ કરી શકે નહીં અને પછી તમે CPAP ઉપકરણને વેચી અને તેના માટે મેડિકેર ચૂકવણી કરી શકો છો. જો કે, કોઈપણ નિયમની જેમ, કેટલાક અપવાદો છે.
સાધનસામગ્રી આવરી, બધા પરીક્ષણ નથી
પ્રથમ, એ નોંધવું જોઈએ કે આ વિશિષ્ટ ચુકવણી પ્રતિબંધ ફક્ત ઘર સ્લીપ એપનિયા પરીક્ષણ માટે જ લાગુ પડે છે. જો દર્દી એક તપાસ પૉલોસોમૉગ્રામ પસાર કરે છે, જે એક પરીક્ષણ કેન્દ્રમાં રાતોરાત અભ્યાસ કરે છે, તો પ્રતિબંધ લાગુ થતો નથી, પછી ભલે નાણાકીય જોડાણ અસ્તિત્વમાં હોય. મોટા ભાગના માટે, સ્ટાર્ક લૉની સૌથી વધુ અસર એ સ્લીપ એપનિયાના ઉપચાર માટે CPAP સાધનો અને મૌખિક ઉપકરણોની જોગવાઇ પર છે.
યુએસ ફૂડ એન્ડ ડ્રગ એડમિનિસ્ટ્રેશનના નિયમો હેઠળ, CPAP એક નિયત તબીબી ઉપકરણ છે જે ટકાઉ તબીબી સાધનોની વસ્તુ તરીકે વર્ગીકૃત કરવામાં આવે છે. રાજ્યની નિયમનકારી અને વીમાની ભરપાઈના હેતુઓ માટે આ ચોક્કસ હોદ્દા મહત્વપૂર્ણ છે.
સ્ટાર્ક લૉની પ્રતિબંધ દ્વારા આવરી લેવામાં આવતી સાધન નીચે મુજબ છે:
- CPAP અને બાઈલેજ ઉપકરણો
- માસ્ક
- ટ્યુબિંગ
- હ્યુમિડીફાયર્સ
- જળ ચેમ્બર
- ફિલ્ટર્સ
- મૌખિક સાધનો
- ઓક્સિજન ઉપચાર
ફિઝિશ્યન્સ, ડેન્ટિસ્ટ, અને અન્ય હેલ્થકેર પ્રદાતાઓ દર્દીને ડીએમઈ સપ્લાયરને સંદર્ભિત નહીં કરી શકે જો તે વ્યક્તિ (અથવા તેના અથવા તેણીના તાત્કાલિક કુટુંબ) પાસે રોકાણ અથવા વળતરનું વ્યાજ હોય તો - જો સપ્લાયર સરકારી સ્વાસ્થ્ય સંભાળ કાર્યક્રમમાંથી આઇટમની ચુકવણી માટે અરજી કરે. વ્યાવહારિક દ્રષ્ટિએ, એક ડોકટર આ સંદર્ભમાં તબીબી કચેરીની અંદર એક દર્દીને CPAP આપી શકતું નથી.
કેસ દ્વારા સ્ટાર્ક લૉને સમજવું
ચાલો કેટલાક કિસ્સાઓ જોઈએ કે કેવી રીતે સ્ટર્ચના કાયદાનો સ્લીપ એપનિયા માટે ઉપચારની જોગવાઈ પર અસર કરી શકે છે:
- એક ઉદ્યોગસાહસિક સ્વીકારે છે કે સ્લીપ એપનિયા એક સામાન્ય સ્થિતિ છે અને તે કે CPAP સાધનો માટે વળતર સંભવિત આકર્ષક વ્યવસાય સાહસ માટે બનાવે છે. તેણીએ એવી કંપની બનાવવાની નક્કી કરે છે જે ઘરની સ્લીપ એપનિયા પરીક્ષણ સાધનો મોકલશે. જો ટેસ્ટ પોઝિટિવ છે, જે બોર્ડ-સર્ટિફાઇડ સ્લીપ ફિઝિશિયન દ્વારા અર્થઘટન કરે છે, તો તે દર્દીને સીધી જ સી.પી.પી.પી. અથવા મૌખિક ઉપકરણો વેચશે. કમનસીબે, સ્ટાર્ક લો કોઈ એવા દર્દીઓ માટે વળતરને અટકાવે છે જે ફેડરલ હેલ્થ કેર પ્રોગ્રામમાં ભાગ લે છે. આ દર્દીઓને બાકાત રાખવાની જરૂર છે.
- એક બેચેની પાત્ર, સ્ટાર્ક લૉની આસપાસ કામ કરવાની યોજના ઘડી કાઢવાનો પ્રયાસ કરે છે. તે દર્દીઓની પરીક્ષા કરે છે, પરંતુ પછી મેડિકેર સાથે તે કહે છે કે તેમના CPAP તેમના વીમા દ્વારા આવરી લેવામાં આવશે નહીં. તેમણે પોકેટની બહાર સાધનો માટે ચૂકવણી કરવાની જરૂર છે, ભલે તેઓ કવરેજ ધરાવતા હોત તો તેઓ બીજા સ્વતંત્ર ડીએમઈ સપ્લાયરને ગયા હતા. જ્યારે દર્દીઓ બીજા પ્રદાતાને છોડે ત્યારે તેને પકડવામાં આવે છે અને ફરિયાદો ફાઇલ કરે છે જે તેમની વિરુદ્ધ કાનૂની કાર્યવાહી તરફ દોરી જાય છે.
સ્ટાર્ક કાયદો અને દંડની અપવાદો
તે ઓળખવું અગત્યનું છે કે સ્ટાર્ક કાયદો તમામ વીમો, ખાસ કરીને ખાનગી પગાર વીમા કંપનીઓ અથવા સ્વ-ચુકવણી માટે લાગુ પડતો નથી.
ગેરકાયદેસર જોગવાઈઓ માટે સંસાધનો અસ્તિત્વમાં ન હોવાના કારણે ગ્રામીણ પ્રદાતાઓ માટે અપવાદ પણ હોઈ શકે છે. પ્રવેશના અભાવ માટે દર્દીઓને સજા કરતા, દાક્તરો એ જ ઓફિસની અંદર પોતાના દર્દીઓને CPAP ફાળવવા માટે સમર્થ હોઈ શકે છે.
પ્રબંધકો સ્ટાર્ક લૉનું ઉલ્લંઘન કરે ત્યારે વિવિધ દંડ ઉપલબ્ધ છે. ચૂકવણીનો ઇનકાર કરી શકાય છે અને કાનૂનનું ઉલ્લંઘન કરવામાં આવેલી રકમમાં રિફંડનો આદેશ આપી શકાય છે. વધુમાં, પ્રતિબંધિત સેવા માટે દરેક દાવા માટે $ 15,000 સુધીની નાગરિક દંડની આકારણી થઈ શકે છે. જો એક ફિઝિશિયન એક ઉડાઉ વ્યવસ્થા સાથે કાયદાનો ઉપાય કરવાનો પ્રયાસ કરે છે, તો આવા દરેક યોજના માટે નાગરિક મની પેનલ્ટી $ 100,000 પર કૂદકા કરે છે.
એક શબ્દ પ્રતિ
આ કાયદાઓ અનૈતિક પ્રકારોથી દર્દીઓને સુરક્ષિત કરવા માટે અસ્તિત્વ ધરાવે છે જે નબળા વસ્તીના નાણાકીય લાભ લેશે. મોટાભાગના પ્રદાતાઓ ઝડપી નબળા બનાવવા અને તેમના દર્દીઓને શ્રેષ્ઠ સેવા આપવા માટે નૈતિક રીતે વર્તે તેવું નથી. દુર્ભાગ્યવશ, આ કાયદાકીય પ્રતિબંધો એવા લોકોને સજા આપવા માટે જરૂરી હોઇ શકે છે કે જેઓ તેમના દર્દીઓને પ્રથમ ન મૂકી શકે. કાયદામાં વધુ બદલાવો હોઈ શકે છે, પરંતુ જો તમને લાગે કે તમને તેનો ફાયદો થયો છે, તો (800) 447-8477 પર ફોન કરીને યુ.એસ. ડિપાર્ટમેન્ટ ઑફ હેલ્થ એન્ડ હ્યુમન સર્વિસીસ ખાતે ઇન્સ્પેક્ટર જનરલની ઓફિસ સુધી પહોંચો.
> સ્ત્રોતો:
> અમેરિકન એકેડમી ઓફ સ્લીપ મેડિસિન "સેનેટ ફાઇનાન્સ કમિટી સ્ટાર્ક લોના પુનરાવર્તનોને ધ્યાનમાં રાખે છે." 14 જુલાઈ, 2016
> બ્રાઉન, ડીબી "સ્લીપ મેડિસિન ક્લિનિકલ પ્રેક્ટીસ એન્ડ કમ્પ્લાયન્સ-યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સ" સિદ્ધાંતો અને સ્લીપ મેડિસિનની પ્રથા, ક્રાઇગર, એમએચ એટ અલ દ્વારા સંપાદિત એલ્સવીયર , 6 ઠ્ઠી આવૃત્તિ, 2017, પીપી. 670-674
> " મેડિકેર અને મેડિકેડ સર્વિસિસ માટેના કેન્દ્રો. મેડિકેર છેતરપિંડી અને દુરુપયોગની નિવારણ, શોધ અને રિપોર્ટિંગ ." ઓગસ્ટ 2014.
> "ઇન્સ્પેક્ટર જનરલ ઓફ ઓફિસ. નવા દાક્તરો માટે એક માર્ગ નકશો: છેતરપિંડી અને દુરુપયોગ કાયદા." સપ્ટેમ્બર 2017
> સ્ટેમાન જે. " મેડિકેર અને મેડિકેડને અસર કરતા હેલ્થ કેર છેતરપિંડી અને દુરૂપયોગના કાયદાઓ: એક વિહંગાવલોકન ." (કોંગ્રેશનલ રિપોર્ટ નં. આરએસ 22743) વોશિંગ્ટન ડીસી: કોંગ્રેસનલ રીસર્ચ સર્વિસનું લાઇબ્રેરી, સપ્ટેમ્બર 8, 2014.