ટોચના 10 કારણો દાવાઓ નકારો

તબીબી દાવાઓ વીમા કંપનીઓ દ્વારા નકારી કાઢવાના કારણોને સમજવાથી તમારી તબીબી કચેરીને પ્રાપ્ત થતા અસ્વીકારની સંખ્યા મર્યાદિત કરવામાં મદદ મળી શકે છે. તેમને રોકવાનો એક માત્ર રસ્તો એ છે કે તેઓ શું છે.

1 -

ખોટી પેશન્ટ ઓળખકર્તા માહિતી

સચોટ દર્દી ઓળખકર્તા માહિતી સાથે તબીબી દાવા ફાઇલ કરવી તે અગત્યનું છે. આ પ્રસંગોચિત માહિતી વિના, આરોગ્ય વીમા યોજના દર્દીને ચૂકવણી કરવા અથવા દાવાને લગતી માહિતીને યોગ્ય દર્દી સ્વાસ્થ્ય વીમા ખાતામાં લાગુ કરવા માટે અરજી કરી શકતી નથી.

ખોટી દર્દી ઓળખકર્તા માહિતીને કારણે દાવો નકારવા માટેનું કારણ બની શકે તેવી કેટલીક સૌથી સામાન્ય ભૂલો છે:

• ઉપભોક્તા અથવા દર્દીના નામની જોડણી ખોટી છે
• દાવા પર ઉપભોક્તા અથવા દર્દીની જન્મ તારીખ આરોગ્ય વીમા યોજનાની સિસ્ટમમાં જન્મની તારીખથી મેળ ખાતી નથી
• સબ્સ્ક્રાઇબર નંબર દાવો અથવા અમાન્યથી ખૂટે છે
• ગ્રાહકના જૂથ નંબર ખૂટે છે અથવા અમાન્ય છે

2 -

કવરેજ ટર્મિનેટેડ

દર્દીના વીમા કવરેજ સક્રિય હોય અથવા બંધ કરી દેવામાં આવે તો તબીબી કચેરીને ચેતવણી આપી શકાય છે. આ તમને વધુ અપ-ટૂ-ડેટ વીમા માહિતી મેળવવા અથવા સ્વ-પગાર તરીકે દર્દીને ઓળખવા માટે પરવાનગી આપશે.

3 -

પહેલાની અધિકૃતતા અથવા પ્રી-સર્ટિફિકેશનની જરૂર છે

બિન-ઇમરજન્સી-સંબંધિત તરીકે ગણવામાં આવતી ઘણી સેવાઓને પહેલાં અધિકૃતિની જરૂર પડી શકે છે મોટાભાગના વીમા દાતાઓને અલ્ટ્રાસાઉન્ડ, સીટી, અને એમઆરઆઈ જેવી મોંઘા રેડીયોલોજી સેવાઓ માટે પહેલાં અધિકૃતતાની જરૂર છે તે પ્રચલિત છે. ચોક્કસ શસ્ત્રક્રિયાની પ્રક્રિયાઓ અને ઇનપૅંટિએંટ એડમિશન માટે પહેલા અધિકૃતતાની જરૂર પડી શકે છે.

દર્દીને પૂરા પાડવામાં આવતી સેવાઓ કે જેની પહેલાં અધિકૃતતાની આવશ્યકતા હોય તે વીમા દાતા દ્વારા કદાચ નકારવામાં આવશે. જો સેવાઓ પૂરી પાડવામાં આવતી તબીબી કટોકટી તરીકે ગણવામાં આવે તો સેવાઓને નકારી શકાશે નહીં. વીમાદાતાના માર્ગદર્શિકાઓના આધારે સેવાઓ પ્રાપ્ત થયાના 24 થી 72 કલાકની અંદર રેટ્રો-અધિકૃતતા મેળવવાનો પ્રયાસ કરી શકે છે.

વધુ

4 -

સેવાઓ બાકાત અથવા બિન-આવરી

બાકાત અથવા બિન-આવૃત સેવાઓ દર્દીઓના આરોગ્ય વીમા કવચમાંથી બાકાત રાખવામાં આવતી કેટલીક તબીબી ઑફિસની સેવાઓનો સંદર્ભ આપે છે. આ સેવાઓ માટે દર્દીઓને 100 ટકા ચૂકવવા પડશે.

આ અન્ય કારણો છે કે જે દર્દીઓના વીમોનો પ્રસ્તુત કરવામાં આવતી સેવાઓ પહેલાં સંપર્ક કરવો તે મહત્વનું છે. દર્દીને ગેરકાયદેસર ચાર્જિસ માટે બિલકુલ ગ્રાહક સેવા આપવી તે તેમને જાણ કર્યા વિના ચાર્જ કરે છે કે તેઓ તેમની કાર્યવાહી પહેલા ચાર્જ માટે જવાબદાર હોઈ શકે છે.

5 -

તબીબી રેકોર્ડ માટે વિનંતી

કેટલાક સ્વાસ્થ્ય વીમા યોજના દાવા અંગે નિર્ણય લેવા માટે વધુ દસ્તાવેજોની જરૂર પડે ત્યારે તબીબી રેકોર્ડની વિનંતી કરી શકે છે. તબીબી રેકોર્ડમાં નીચેનાનો સમાવેશ થતો નથી પરંતુ મર્યાદિત છે:

• પેશન્ટ તબીબી ઇતિહાસ
• પેશન્ટ ભૌતિક અહેવાલો
• ફિઝિશિયન પરામર્શ અહેવાલો
• પેશન્ટ સ્રાવ સારાંશ
• રેડિયોલોજી અહેવાલો
• ઓપરેટીવ અહેવાલો

6 -

લાભોની સંકલન

લાભોના અસ્વીકારનો સંકલન શામેલ હોઈ શકે છે:

• અન્ય વીમો પ્રાથમિક છે
• ખૂટતા ઇઓબી ( લાભોનો અંદાજ )
• સભ્યએ અન્ય વીમા માહિતી સાથે વીમાદાતાને અપડેટ કર્યું નથી

લાભોનું સંકલન એ એક શબ્દ છે જ્યારે દર્દી પાસે બે અથવા વધુ આરોગ્ય વીમા યોજના છે. કેટલાંક આરોગ્ય વીમા યોજના પ્રાથમિક, માધ્યમિક અથવા તૃતીયાંશ ચૂકવે છે તે નક્કી કરવા માટે કેટલાક નિયમો લાગુ છે. તબીબી કચેરીએ દરેક સ્વાસ્થ્ય વીમા યોજનાને કેવી રીતે બિલ આપવું જોઈએ તે નક્કી કરવા માટે કેટલાક માર્ગદર્શિકાઓ છે.

વધુ

7 -

બિલ જવાબદારી કેરિયર

જો દાવો ઓટો-અથવા વર્ક-સંબંધિત અકસ્માત તરીકે કોડેડ કરવામાં આવ્યો છે, તો કેટલાક કેરિયર્સ ઓટો વીમા અથવા કામદારના વળતર વાહકને બિલ આપવામાં ન આવે ત્યાં સુધી નાણાં ચૂકવવાનો ઇન્કાર કરશે.

અકસ્માત સંબંધિત સેવાઓ માટે, નીચે આપેલ તૃતીય પક્ષની જવાબદારી વીમા હંમેશા પ્રાથમિક તરીકે નોંધવું જોઈએ:

1. મોટર વ્હીકલ અથવા ઓટો વીમા સહિત ફોલ્ટ, પોલિસી અથવા મેડ પે
2. કામદારનું વળતર વીમા
3. હોમ માલિકના વીમા
4. અન્યાય વીમો
5. વ્યાપાર જવાબદારી વીમો

8 -

ખૂટે છે અથવા અમાન્ય CPT અથવા HCPCS કોડ્સ

યોગ્ય રીતે પ્રક્રિયા કરવા માટે તબીબી દાવાઓ માટે, સેવાઓ અને કાર્યવાહીઓને ઓળખવા માટે ઉપયોગમાં લેવાતા માનક કોડ્સ છે. કોડિંગની આ પદ્ધતિને હેલ્થકેર કૉમન પ્રોસિજર કોડિંગ સિસ્ટમ (HCPCS) કહેવામાં આવે છે અને "હિક્સ ચૂંટાય છે."

ખાતરી કરો કે તમારા તબીબી કોડરો HCPCS કોડ પર અપ-ટૂ-ડેટ રહે છે. નવા કાર્યપદ્ધતિઓ અને વર્તમાન કોડને સુધારેલા અથવા રદ કરવામાં આવતા નવા કોડ્સ માટે HCPCS કોડ્સમાં ફેરફારો સમયાંતરે અપડેટ કરવામાં આવે છે.

વધુ

9 -

સમયસર ફાઇલિંગ

પ્રત્યેક વીમા કેરિયર માટે સમયસર ફાઈલિંગ ડેડલાઇન્સ વિશે જાણ કરો. સમયસર ફાઇલ કરવાની સમય મર્યાદાના કેટલાક ઉદાહરણોમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:

• યુનાઈટેડ હેલ્થ કેર: સમયસર ફાઇલિંગ મર્યાદા પ્રદાતા કરારમાં સ્પષ્ટ થયેલ છે
• સિગ્ના: જ્યાં સુધી રાજ્યનો કાયદો અથવા અન્ય અપવાદ લાગુ ન હોય ત્યાં સુધી -
  1. સહભાગી આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ પાસે સેવાની તારીખથી ત્રણ (3) મહિના (90 દિવસ) હોય છે.
  2. આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતાઓ પાસે સેવાની તારીખથી છ (6) મહિના (180 દિવસ) હોય છે.
• Aetna: રાજ્ય કાયદા અથવા અન્ય અપવાદ લાગુ ન થાય ત્યાં સુધી -
  1. ચુકવણી માટેના દાવા સબમિટ કરવા માટે ફિઝીશને સેવાની તારીખથી 90 દિવસની હોય છે.
  2. ચુકવણી માટેના દાવા સબમિટ કરવા માટે હોસ્પિટલો પાસે સેવાની તારીખથી એક વર્ષનો હોય છે.
• TRICARE: દાવાની સેવાની તારીખ પછી એક વર્ષમાં રજૂ થવી જોઈએ.

10 -

ફાઇલ પર કોઈ રેફરલ નથી

કેટલાક કાર્યવાહી માટે જરૂરી છે કે જે દર્દીને તેમના કુટુંબના ફિઝિશિયન પાસેથી રેફરલ મેળવવામાં આવે છે તે પહેલાં પ્રસ્તુત કરવામાં આવતી સેવાઓ.