ઇન્સ્ટિટ્યૂશનલ પ્રદાતાઓ માટે યુનિફોર્મ બિલિંગ ફોર્મ
UB-04 સમાન બિલિંગ ફોર્મ એ દાવા બિલિંગ માટે સંસ્થાકીય પ્રબંધકો દ્વારા ઉપયોગમાં લેવાતા સફેદ પેપર સ્ટાન્ડર્ડ ક્લેઇમ ફોર્મ પર લાલ શાહી છે. તેમ છતાં તે મેડિકેર અને મેડિકેડ (સીએમએસ) માટેનાં કેન્દ્રો દ્વારા વિકસાવવામાં આવ્યું હતું, તે તમામ વીમા કેરિયર્સ દ્વારા ઉપયોગમાં લેવાતું પ્રમાણભૂત સ્વરૂપ બની ગયું છે.
રાષ્ટ્રીય યુનિફોર્મ બીલીંગ કમિટી અને અમેરિકન હોસ્પિટલ એસોસિયેશનની ડિઝાઇન અને સત્તાવાર યુબી -4 ઇલેક્ટ્રોનિક ડેટા સેટ માટેના વિશિષ્ટતાઓને સંશોધિત કરે છે.
તેઓ યુબી -4 મેન્યુઅલ પ્રકાશિત કરે છે.
યુબી -4 નો ઉપયોગ કરીને કોણ દાવો કરી શકે છે?
કોઈપણ સંસ્થાકીય પ્રદાતા બિલ તબીબી દાવાઓ માટે UB-04 નો ઉપયોગ કરી શકે છે.
- સમુદાય માનસિક આરોગ્ય કેન્દ્ર
- વ્યાપક આઉટપેશન્ટ પુનર્વસન સુવિધા
- જટિલ ઍક્સેસ હોસ્પિટલ
- અંતે સ્ટેજ રેનલ ડિસીઝ સુવિધા
- ફેડરલ લાયકાત આરોગ્ય કેન્દ્ર
- હિસ્ટોકોમેટીબિલિટી લેબોરેટરી
- હોમ હેલ્થ એજન્સી
- હોસ્પાઇસ
- હોસ્પિટલ
- ભારતીય આરોગ્ય સેવાઓની સુવિધા
- અંગની પ્રાપ્તિ સંસ્થા
- આઉટપેશન્ટ ભૌતિક ઉપચાર સેવાઓ
- વ્યવસાય ઉપચાર સેવાઓ
- સ્પીચ પેથોલોજી સેવાઓ
- ધાર્મિક નોનમેડિકલ હેલ્થ કેર સંસ્થા
- ગ્રામીણ આરોગ્ય ક્લિનિક
- કુશળ નર્સીંગ સુવિધા
યુબી -4 ની તૈયારી માટેની ટિપ્સ
આ ફોર્મ ચોક્કસ અને સંપૂર્ણપણે ભરવા માટે, આ વસ્તુઓને તપાસો:
- ડેટાની આવશ્યકતા છે તે નક્કી કરવા માટે દરેક વીમા ચૂકવણીકાર સાથે તપાસ કરો.
- ખાતરી કરો કે બધા ડેટા યોગ્ય ક્ષેત્રોમાં યોગ્ય રીતે અને ચોક્કસ રીતે દાખલ કરવામાં આવ્યા છે.
- Inpatient અને આઉટપેશન્ટ સેવાઓ માટે સૌથી વધુ સૂચનો એ જ છે. વિશિષ્ટ વિગતો માટે યુનિફોર્મ બિલિંગ માર્ગદર્શિકા જુઓ.
- દર્દીના નામ સહિત વીમાની માહિતી દાખલ કરો જે વીમા કાર્ડ પર દેખાય છે.
- જ્યારે જરૂરી હોય ત્યારે સંશોધકોનો ઉપયોગ કરીને યોગ્ય નિદાન કોડ્સ (ICD-9 અથવા ICD -10 ) અને કાર્યકારી કોડ્સ (CPT / HCPCS) નો ઉપયોગ કરો
- સેવા સુવિધા સ્થાન ફીલ્ડ માટે ફક્ત ભૌતિક સરનામાંનો ઉપયોગ કરો.
- એનપીઆઇ માહિતી શામેલ કરવાનું ભૂલશો નહીં.
વધુ વિગતવાર સૂચનો www.cms.gov અથવા www.nubc.org પર મળી શકે છે
યુબી -4 ના ક્ષેત્રો
યુ.બી.-04 પર 81 ક્ષેત્રો અથવા રેખાઓ છે જે ફોર્મ લોકેટર્સ અથવા "એફએલ" તરીકે ઓળખાય છે. દરેક ફોર્મ સૂચકનો એક અનન્ય હેતુ છે.
- ફોર્મ લોકેટર 1 બિલિંગ પ્રદાતાનું નામ, શેરી સરનામું, શહેર, રાજ્ય, ઝિપ, ટેલિફોન, ફેક્સ અને દેશ કોડ
- ફોર્મ લોકેટર 2 જો તે ફીલ્ડ 1 થી અલગ હોય તો બિલિંગ પ્રદાતાનું નામ, સરનામું, શહેર, રાજ્ય, ઝિપ, અને ID
- ફોર્મ લોકેટર 3 તમારી સુવિધા માટે પેશન્ટ કંટ્રોલ નંબર અને મેડિકલ રેકોર્ડ નંબર
- ફોર્મ લોકેટર 4 બિલનો પ્રકાર (TOB) રાષ્ટ્રીય યુનિફોર્મ બિલિંગ કમિટીના માર્ગદર્શિકા મુજબ, આ ચાર અંક કોડ શૂન્યથી શરુ થાય છે.
- ફોર્મ લોકેટર 5 તમારી સુવિધા માટે ફેડરલ ટેક્સ નંબર
- ફોર્મ લોકેટર 6 દાવા પર આવરી સેવાની તારીખો અને તારીખ દ્વારા, MMDDYY ફોર્મેટમાં.
- ફોર્મ લૉકટર 7 ઉપયોગમાં નહીં
- ફોર્મ લોકેટર 8 છેલ્લું, પ્રથમ, MI ફોર્મેટમાં પેશન્ટ નામ
- ફોર્મ લોકેટર 9 પેશન્ટ શેરી સરનામું, શહેર, રાજ્ય, પિન, અને દેશ કોડ
- ફોર્મ લોકેટર 10 MMDDCCYY ફોર્મેટમાં પેશન્ટ જન્મતારીખ
- ફોર્મ લોકેટર 11 પેશન્ટ સેક્સ - એમ, એફ, અથવા યુ
- ફોર્મ લૉટર 12 એમએમડીડીસીવાયવાય ફોર્મેટમાં પ્રવેશ તારીખ
- ફોર્મ લોકેટર 13 મધ્યાહનથી 23 વાગ્યા સુધી 11 વાગ્યા સુધી બે આંકડાના કોડનો ઉપયોગ કરીને પ્રવેશ કલાક
- ફોર્મ લૉકટર 14 મુલાકાતનો પ્રકાર: 1 કટોકટી માટે, તાકીદ માટે 2, નવજાત માટે 3, નવજાત માટે 4, ઇજા માટે 5, 9 માહિતી ઉપલબ્ધ નથી.
- ફોર્મ સૂચક 15 મૂળના બિંદુ (પ્રવેશનો સ્રોત)
- ફોર્મ લોકેટર 16 લીટી 13 તરીકે સમાન બંધારણમાં વિસર્જનનો સમય
- ફોર્મ લોકેટર 17 NUBC મેન્યુઅલમાંથી બે આંકડાના કોડનો ઉપયોગ કરીને ડિસ્ચાર્જ સ્થિતિ.
- ફોર્મ લોકેટર 18-28 અપ ટુ 11 ઘટનાઓ માટે NUBC મેન્યુઅલ માંથી બે આંકડાના કોડ મદદથી સ્થિતિ કોડ.
- ફોર્મ લૉકટર 29 અકસ્માત સ્થિતિ (જો લાગુ હોય તો) બે આંકડાના રાજ્ય કોડ
- ફોર્મ લોકેટર 30 ઉપયોગમાં નહીં
- ફોર્મ લોકેટર 31-34 કોડ્સ માટે NUBC મેન્યુઅલનો ઉપયોગ કરીને અસ્તિત્વ કોડ અને તારીખો
- ફોર્મ લૉકટર 35-36 એમએમડીડીવાયવાય ફોર્મેટમાં ઉદ્દભવણના કોડ અને તારીખો
- ફોર્મ લોકેટર 37 ઉપયોગમાં નહીં
- ફોર્મ લૉકટર 38 જવાબદાર પાર્ટીનું નામ અને સરનામું
- ફોર્મ લોકેટર 39-41 NUBC મેન્યુઅલમાંથી વિશિષ્ટ સંજોગો માટે મૂલ્ય કોડ્સ અને માત્રા
- ફોર્મ સૂચક 42 NUBC મેન્યુઅલ માંથી આવક કોડ
- ફોર્મ લોકેટર 43 રેવન્યુ કોડનું વર્ણન, ઇન્વેસ્ટીગેશનલ ડિવાઇસ મુક્તિ (IDE) નંબર, અથવા મેડિકેડ ડ્રગ રિબેટ એનડીસી (નેશનલ ડ્રગ કોડ)
- ફોર્મ લોકેટર 44 એચપીસીએસ (હેલ્થકેર કૉમન પ્રોસિજર કોડિંગ સિસ્ટમ), આવાસ દરો, એચઆઇપીએસ (આરોગ્ય વીમો સંભવિત ચુકવણી પદ્ધતિ) રેટ કોડ
- ફોર્મ લોકેટર 45 સેવા તારીખો
- ફોર્મ લોકેટર 46 સેવા એકમો
- ફોર્મ લોકેટર 47 કુલ ખર્ચ
- ફોર્મ સૂચક 48 નોન-કવર્ડ ચાર્જ
- ફોર્મ લોકરેટર 49 પૃષ્ઠ_ઓ_ અને બનાવટની તારીખ
- ફોર્મ લોકેટર 50 પેઅર આઇડેન્ટિફિકેશન (એ) પ્રાઇમરી, (બી) સેકંડરી, અને (સી) ટેર્ટીઅરી
- ફોર્મ લોકરેટર 51 આરોગ્ય યોજના ID (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક, અને (C) તૃતીયાંશ
- ફોર્મ લૉકટર 52 માહિતીની રજૂઆત (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક અને (c) તૃતિય
- ફોર્મ લોકેટર 53 લાભો સોંપણી (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક, અને (C) તૃતિય
- ફોર્મ લૉકટર 54 પહેલાની ચૂકવણી (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક, અને (સી) તૃતિય
- ફોર્મ સૂચક 55 અંદાજિત રકમ કારણે (એક) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક, અને (C) તૃતીયાંશ
- ફોર્મ લૉકટર 56 બિલિંગ પ્રદાતા રાષ્ટ્રીય પ્રદાતા ઓળખકર્તા (એનપીઆઇ)
- ફોર્મ લોકેટર 57 અન્ય પ્રદાતા આઈડી (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક, અને (C) તૃતિય
- ફોર્મ સૂચક 58 વીમાનું નામ (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક, અને (C) તૃતિય
- ફોર્મ લૉકટર 59 પેશન્ટનું સંબંધ (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક અને (c) તૃતિય
- ફોર્મ લોકરેટર 60 વીમાની અનન્ય ID (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક, અને (C) તૃતિય
- ફોર્મ લોકરેટર 61 વીમા જૂથનું નામ (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક, અને (સી) તૃતિય
- ફોર્મ લોકરેટર 62 વીમા જૂથ નંબર (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક, અને (C) તૃતીયાંશ
- ફોર્મ સૂચક 63 સારવાર અધિકૃતિ કોડ (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક અને (c) તૃતિય
- ફોર્મ લૉકટર 64 દસ્તાવેજ નિયંત્રણ નંબરને આંતરિક નિયંત્રણ નંબર તરીકે પણ ઓળખવામાં આવે છે (એ) પ્રાથમિક, (b) માધ્યમિક અને (c) તૃતિય
- ફોર્મ લોકરેટર 65 વીમાની એમ્પ્લોયરનું નામ (એ) પ્રાથમિક, (બી) માધ્યમિક અને (c) તૃતિય
- ફોર્મ લોકરેટર 66 નિદાન કોડ (આઈસીડી)
- ફોર્મ લોકરેટર 67 સિદ્ધાંત નિદાન કોડ, અન્ય નિદાન અને પ્રવેશ પર હાજર (પીઓએ) સંકેતો
- ફોર્મ લૉકટર 68 ઉપયોગમાં નહીં
- ફોર્મ લોકરેટર 69 નિદાન કોડ એડમિશન
- ફોર્મ લોકેટર 70 મુલાકાત કોડ માટે દર્દીનું કારણ
- ફોર્મ લોકેટર 71 સંભવિત ચુકવણી સિસ્ટમ (પી.પી.એસ.) કોડ
- ફોર્મ સૂચક 72 ઇજા કોડ અને પીઓએ સૂચકનું બાહ્ય કારણ
- ફોર્મ લોકેટર 73 ઉપયોગમાં નહીં
- ફોર્મ લોકેટર 74 અન્ય પ્રક્રિયા કોડ અને તારીખ
- ફોર્મ લૉકટર 75 ઉપયોગમાં નહીં
- ફોર્મ લૉકટર 76 પ્રસ્તુતકર્તા NPI, ID, ક્વોલિફિઅર્સ અને છેલ્લા અને પ્રથમ નામમાં હાજરી આપવી
- ફોર્મ લોકરેટર 77 ઓપરેટિંગ ફિઝીશિયન એનપીઆઇ, આઈડી, ક્વોલિફાયર્સ, અને છેલ્લું અને પ્રથમ નામ
- ફોર્મ લોકેટર 78 અન્ય પ્રદાતા એનપીઆઇ, આઈડી, ક્વોલિફાયર્સ, અને છેલ્લું અને પ્રથમ નામ
- ફોર્મ લૉકટર 79 અન્ય પ્રદાતા એનપીઆઇ, આઈડી, ક્વોલિફાયર્સ, અને છેલ્લું અને પ્રથમ નામ
- ફોર્મ લોકરેટર 80 રીમાર્કસ
- ફોર્મ લોકરેટર 81 વર્ગીકરણ કોડ અને ક્વોલિફાયર