વિશિષ્ટ પ્રોવાઇડર સંસ્થા (ઇપીઓ)
શું તમે ઇપીઓ હેલ્થ પ્લાનમાં નોંધણી કરી છે? જો એમ હોય તો, યોજનાઓ તમારી જરૂરિયાતોને પૂરી કરશે તે સુનિશ્ચિત કરવા માટે, આ પ્લાન શું છે તે અને તે કેવી રીતે કાર્ય કરે છે તે સમજવું અગત્યનું છે.
જો તમારી પાસે પહેલેથી ઇપીઓ હેલ્થ વીમો છે? કેવી રીતે તમારા ઇપીઓ કાર્ય કરે છે તે ઇન્સ અને પથ્થરોને સમજવાથી તમે તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજનાને અસરકારક રીતે ઉપયોગમાં લઈ શકો છો અને ખર્ચાળ ભૂલોને ટાળી શકો છો.
ઇપીઓ (વિશિષ્ટ પ્રોવાઇડર સંસ્થા) શું છે?
સંચાલિત સંભાળ સ્વાસ્થ્ય વીમો એક પ્રકાર, ઇપીઓ વિશિષ્ટ પ્રદાતા સંસ્થા માટે વપરાય છે. ઇપીઓ હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સને આ નામ મળ્યું છે કારણ કે તમારે ફક્ત હેલ્થ કેર પ્રદાતાઓ દ્વારા ઇપીઓ કોન્ટ્રાક્ટ્સથી જ તમારી આરોગ્ય સંભાળ મેળવવી પડશે, અથવા ઇપીઓ કેર માટે ચૂકવણી નહીં કરે.
તેમના પિતરાઈ ભાઈઓ, પીપીઓ અને એચએમઓની જેમ, ઇપીઓ હેલ્થ પ્લાનમાં તમે તમારા સ્વાસ્થ્ય સંભાળ કેવી રીતે મેળવશો તે અંગે ખર્ચ-નિયંત્રણ નિયમો છે. જો તમે સ્વાસ્થ્ય સંભાળ સેવાઓ મેળવો ત્યારે તમારા ઇપીઓના નિયમોનું પાલન ન કરો, તો તે કાળજી માટે ચૂકવણી નહીં કરે.
ઇપીઓ હેલ્થ પ્લાનના નિયમો બે મૂળભૂત ખર્ચ-પ્રતિબંધ તકનીકોની આસપાસ કેન્દ્રિત કરે છે:
- જ્યાં અને જ્યાંથી તમે સ્વાસ્થ્ય સંભાળ સેવાઓ મેળવો છો તે પ્રદાતાઓ સુધી મર્યાદિત છે, જેમણે ઇપીએ દ્વારા કપાત પર વાટાઘાટ કરી છે.
- આરોગ્ય સંભાળ સેવાઓ એવી વસ્તુઓ સુધી મર્યાદિત છે કે જે તબીબી રીતે આવશ્યક છે અથવા જે તમારી સ્વાસ્થ્ય કાળજી લાંબા ગાળે ઓછો કરે છે, જેમ કે નિવારક સંભાળ .
ઇપીઓ આરોગ્ય વીમો કેવી રીતે કાર્ય કરે છે?
તમારા ઇપીટી હેલ્થ વીમોનો ઉપયોગ કરવા વિશે તમારે શું જાણવાની જરૂર છે?
તમારી આરોગ્ય વીમા પોલિસીને ખૂબ જ કાળજીપૂર્વક વાંચવા માટે ખાતરી કરો. ઇન-નેટવર્કમાં રહેવું અને જ્યારે જરૂર હોય ત્યારે પ્રી-ઓથોરાઈઝેશન મેળવવું તમને ઘણું બધુ બચાવશે. ચાલો આપણે સમજવા માટે સૌથી મહત્વપૂર્ણ ખ્યાલો જોઈએ.
ઇપીઓ માં કિંમત-શેરિંગ જરૂરીયાતો નીચા છે
કિંમત વહેંચણી એ એક પ્રથા છે જેમાં તમે અને તમારી વીમા કંપની બંને સેવાઓના એક ભાગ માટે ચૂકવણી કરે છે અને સામાન્ય રીતે ઇપો દ્વારા ઓછામાં ઓછી રાખવામાં આવે છે.
આમાં કપાતપાત્ર , કોપેમેન્ટ્સ અને સિક્કાઓનો સમાવેશ થાય છે. હકીકતમાં, કેટલાક ઇપીઓને કોઈ પણ કપાતપાત્ર અથવા સિર્યુએશનની જરૂર નથી, અને સેવાના સમયે માત્ર એક નાના કોપામેંટ ચાર્જ કરે છે. તેની ઓછી કિંમત-વહેંચણી અને ઓછી પ્રિમીયમના કારણે , ઇપીઓ સૌથી વધુ આર્થિક આરોગ્ય વીમા પસંદગીઓ પૈકીનું એક છે.
તમારે ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાનો ઉપયોગ કરવો આવશ્યક છે
દરેક ઇ.પી.ઓ. પાસે પ્રદાતા નેટવર્ક નામની આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓની સૂચિ છે. આ નેટવર્ક ડૉકટરો, નિષ્ણાતો, ફાર્મસીઓ, હોસ્પિટલો, લેબોરેટરી, એક્સ-રે સવલતો, સ્પીચ થેરાપિસ્ટ, હોમ ઓક્સિજન અને વધુ સહિતની દરેક કલ્પનીય સ્વાસ્થ્ય સંભાળ સેવાની તક આપે છે.
ઇપીઓ હેલ્થ પ્લાનમાં, તમે ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓમાંથી ફક્ત આરોગ્ય સંભાળ સેવાઓ મેળવી શકો છો. જો તમને નેટવર્કની બહાર કાળજી મળી જાય , તો EPO તેના માટે ચૂકવણી કરશે નહીં; તમે સમગ્ર બિલ જાતે ભરવા અટકી પડશે જ્યારે કોઈ ઇપીઓ હોય ત્યારે અકસ્માતથી નેટવર્કની બહાર રહેતી કાળજી ખૂબ જ મોંઘી હોઈ શકે છે
તમારા ઇપીઓ સાથે કયા પ્રબંધકો ઇન-નેટવર્ક છે તે જાણવા માટે તમારી જવાબદારી છે. ઉદાહરણ તરીકે, તમે એવું માનતા નથી કે લેબ તમારા ઇપીઓ ડોક્ટરની ઓફિસમાંથી હૉલથી નીચે છે, તે તમારા ઇપીઓ સાથે નેટવર્ક છે. તમારે તપાસવું પડશે તેવી જ રીતે, ધારે નહીં કે ઇમ્પેજિંગ સુવિધા જે ગયા વર્ષે તમારી મેમોગ્રામ કરી હતી તે હજુ પણ આ વર્ષે તમારા ઇપીઓ સાથે નેટવર્ક છે.
પ્રદાતા નેટવર્ક્સ ફેરફાર કરો જો તમે તે ધારણા કરો છો અને તમે ખોટા છો, તો તમારે સમગ્ર મેમગ્રામ બિલને ચૂકવવું પડશે.
ઇન-નેટવર્ક જરૂરિયાતમાં ત્રણ અપવાદો છે:
- જો ઇપીઓ પાસે સ્પેશિયાલિટી સેવાની તમને જરૂર હોય તો તેમાં નેટવર્ક પ્રદાતા નથી. જો આ તમારી સાથે આવું થાય, તો EPO સાથે નેટવર્કની બહારના વિશેષતાવાળી સંભાળની ગોઠવણ કરો. તમારા ઇપીઓને લૂપમાં રાખો
- જો તમે ઇપીઓના સભ્ય બન્યા હોવ તો તમે સ્પેશિયાલિટી ટ્રીટમેન્ટના જટિલ કોર્સમાં છો, અને તમારા નિષ્ણાત ઇપીઓનો ભાગ નથી. તમારા ઇપીઓ એ નક્કી કરશે કે તમે તમારા હાલના ડોક્ટર સાથે કેસ-બાય-કેસ આધારે સારવારના કોર્સને સમાપ્ત કરી શકો છો કે નહીં.
- સાચું કટોકટી માટે જો તમને સ્ટ્રોક, હાર્ટ એટેક, અથવા બીજી સાચું કટોકટી હોય તો તમારે નજીકના કટોકટીના રૂમમાં જવા જોઈએ કે નહીં તે તમારા ઇપીઓ સાથે નેટવર્કમાં છે કે નહીં. મોટાભાગના ઇપીઓ નજીકના આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક સુવિધા પર મળેલી કટોકટીની કાળજીને આવરી લેશે, જોકે તે નેટવર્કની સંભાળ રાખતી હતી. જો તમને ઇઆરમાંથી હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવાની જરૂર હોય તો, તેમ છતાં, તમારા ઇપીઓ પ્રવેશ બહારના નેટવર્કને પૂછી શકે છે કે તમને પ્રવેશ માટે ઇન-નેટવર્ક હોસ્પિટલમાં તબદીલ કરવા માટે.
તમારે એક પ્રાથમિક સંભાળ ચિકિત્સક હોવું જરૂરી નથી
તમારા ઇપીઓ હેલ્થ પ્લાન માટે તમારે પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન (પીસીપી) ની જરૂર નથી , જો કે પી.પી.પી. મેળવવામાં હજુ પણ સારો વિચાર છે.
નિષ્ણાતને જોવા માટે તમારે રેફરલની જરૂર નથી
ઇપીઓ સાથે તમને કોઈ વિશેષજ્ઞને જોતા પહેલા રેફરલ મેળવવાની આવશ્યકતા નથી. આનાથી નિષ્ણાતને જોવાનું સરળ બને છે કારણ કે તમે નિર્ણય જાતે કરી રહ્યાં છો, પરંતુ તમારે ખૂબ જ સાવચેત રહેવાની જરૂર છે કે તમે તમારા ઇપીએ સાથે નેટવર્કમાં જ એવા નિષ્ણાતોને જોઈ રહ્યા છો. પી.સી.પી.નો ફાયદો એ છે કે તેઓ તમારા સમુદાયમાં નિષ્ણાતો સાથે ઘણીવાર પરિચિત હોય છે, અને મોટાભાગના નિષ્ણાતો તેમની વિશેષતામાં વિશેષ હિત ધરાવે છે, ઉદાહરણ તરીકે, કેટલાક સામાન્ય કેન્સરોલોજકો સ્તન કેન્સરમાં ખાસ રુચિ ધરાવતા હોઇ શકે છે જ્યારે બીજો એક ખાસ રસ હોઈ શકે છે ફેફસાના કેન્સરમાં
ખર્ચાળ સેવાઓ માટે પ્રિ-ઓથોરાઈઝેશન મેળવવા માટે તમારે જરૂરી રહેશે
તમારા ઇપીઓને તમારે કેટલીક સેવાઓ માટેની પરવાનગી મેળવવાની જરૂર રહેશે, ખાસ કરીને તે જે સૌથી મોંઘા છે જો કોઈ ચોક્કસ સેવાને પ્રી-ઓથોરાઇઝેશન (પહેલાં અધિકૃતિ) ની જરૂર હોય અને જો તમને તે ન મળે, તો તમારા ઇપીઓ ચૂકવવાનો ઇનકાર કરી શકે છે. મોટાભાગની સેવાઓ જે અધિકૃતતાની જરૂર હોય તે વૈકલ્પિક અને કટોકટીની સેવાઓ નહીં હોય, તેથી થોડો સમય વિલંબ જીવન-જોખમી રહેશે નહીં
પ્રી-ઓથોરાઈઝેશન તમારા ઇપીઓને તમને મળી રહેલી સેવાઓની ખરેખર જરૂર છે તેની ખાતરી કરીને ખર્ચમાં ઘટાડો કરવામાં મદદ કરે છે. એચએમઓ જેવી યોજનાઓ કે જેમાં તમારે પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયનની જરૂર પડે છે, તમારા પીસીપી એ ખાતરી કરવા માટે જવાબદાર છે કે તમારે ખરેખર તમને મળી રહેલી સેવાઓની જરૂર છે. કારણ કે તમારા ઇપીએને તમારે પી.પી.પી.ની જરૂર નથી, તે એક જ ધ્યેય સુધી પહોંચવા માટેની પદ્ધતિ તરીકે પ્રી-ઓથોરાઇઝેશનનો ઉપયોગ કરે છે: ઇપીઓ માત્ર એવી વસ્તુઓ માટે ચૂકવણી કરે છે કે જે સાચી તબીબી રીતે જરૂરી છે.
ઇપીઓ યોજનાઓ કયા પ્રકારની સેવાઓ પૂર્વ-અધિકૃત હોવી જોઈએ તે પ્રમાણે અલગ પડે છે. મોટાભાગની એમઆરઆઈ અને સીટી સ્કેન, ખર્ચાળ પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓ, શસ્ત્રક્રિયાઓ, હોસ્પિટલાઇઝેશન અને હોમ ઓક્સિજન જેવી તબીબી સાધનો જેવી વસ્તુઓ માટે પ્રી-ઓથોરાઇઝેશનની જરૂર છે. તમારા ઇપીઓના સારાંશનો લાભ અને કવરેજ તમને પૂર્વ-અધિકૃતતાની જરૂરિયાત વિશે વધુ જણાવવું જોઈએ, પરંતુ તમારે એવી અપેક્ષા રાખવી જોઈએ કે કોઈ પણ ખર્ચાળ સેવાને પૂર્વ-અધિકૃત કરવાની જરૂર પડશે.
તેમ છતાં તમારા ડૉક્ટર તમારા માટે પૂર્વ-અધિકૃતતા મેળવવા સ્વયંસેવક બની શકે છે, તે આખરે તમારી જવાબદારી છે કે તમે સ્વાસ્થ્ય સંભાળ મેળવવામાં પહેલાં પૂર્વ-અધિકૃત સેવા મેળવશો. જો તમે ન કરતા હો, તો તમારા ઇપીઓને સંભાળ માટે ચૂકવણી કરવાનો ઇન્કાર કરવાનો અધિકાર છે, પછી ભલે તે કાળજી તબીબીરૂપે જરૂરી હોય અને તમે ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતા પાસેથી મેળવી શકો.
પૂર્વ અધિકૃતિ સમય લે છે. પ્રસંગોપાત, તમે પણ ડૉક્ટર ઓફિસ છોડી પહેલાં તમે અધિકૃતતા પડશે. સામાન્ય રીતે, તે થોડા દિવસ લાગે છે. ખરાબ કેસોમાં, અથવા અધિકૃતતાની સાથે કોઈ સમસ્યા હોય તો, તે અઠવાડિયા લાગી શકે છે. પહેલા મંજૂર કરેલી એક પૂર્વ અધિકૃતતાની વિનંતિ કેવી રીતે કરવી તે અંગેની અમારી ટિપ્સ તપાસો
તમને દાવાઓ ફાઇલ કરવાની જરૂર નથી
તમારી પાસે ઇ.પી.ઓ. સ્વાસ્થ્ય વીમો છે, જ્યારે તમારી બધી કાળજી નેટવર્કમાં પૂરી પાડવામાં આવે છે ત્યારે તમારે બીલ અને દાવા સ્વરૂપોને જોયા કરવાની જરૂર નથી. તમારું ઇન-નેટવર્ક હેલ્થ કેર પ્રદાતા તમારી ઇપીઓ હેલ્થ પ્લાનને સીધી રીતે પ્રાપ્ત કરે છે. તમે તમારા કપાતપાત્ર, કોપેમેન્ટ, અને સિર્યુએશનને ચૂકવવા માટે માત્ર જવાબદાર છો.
ઇપીઓ આરોગ્ય વીમા પર બોટમ લાઇન
ઇ.પી.ઓ.ના કેટલાક લક્ષણો એચએમઓ સાથે સામાન્ય છે અને કેટલાક સામાન્ય લોકો PPO સાથે સમાન છે. જેમ કે, તમે એચ.એમ.ઓ. અને પી.પી.ઓ. વચ્ચે ઇ.પી.ઓ. ક્રોસ-પ્રજનન વિચારણા કરી શકો છો. પ્રાથમિક સારવાર ચિકિત્સકની સલાહ લીધા વગર વિશેષજ્ઞ સાથે નિમણૂકની સુનિશ્ચિતતામાં સરળતા જેવા ઘણા લોકો. તે જ સમયે, આ ઘણીવાર એક પડકાર બની શકે છે કે જેમાં તમે તમારા નેટવર્કમાં ચોક્કસ નિષ્ણાતો સુધી મર્યાદિત છો. ઇપીઓ રાખવાથી તમારે મોંઘી સેવાઓ અથવા કાર્યવાહીની યોજનામાં સક્રિય રીતે સામેલ થવું જરૂરી છે, અને જરૂરી પ્રાથમિકતાને પૂર્ણ કરવા માટે મુખ્યત્વે જવાબદાર છે. એકંદરે, તેના નીચા પ્રિમીયમ અને ઓછી કિંમત શેરિંગના સંયોજનમાં ઘણા લોકો માટે ઇપીઓ સારી પસંદગી છે. જો તમે તેને જુદી જુદી યોજનાઓની તુલના કરો છો તો તે મન-તોડફોડ શોધી રહ્યા છે, અમારી તપાસ HMOs, PPOs, EPOs. અને POS યોજનાઓ .
> સોર્સ:
> હેલ્થકેર.gov વિશિષ્ટ પ્રોવાઇડર સંસ્થા (ઇપીઓ) યોજના https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/