આરોગ્ય વીમા પ્રદાતા નેટવર્ક

હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડર્સના કરાર જૂથ

સ્વાસ્થ્ય વીમા પ્રદાતા નેટવર્ક એ સ્વાસ્થ્ય સંભાળ પ્રબંધકોનું એક જૂથ છે જે ડિસ્કાઉન્ટમાં સંભાળ પૂરી પાડવા માટે આરોગ્ય વીમા કેરિયર ( એચએમઓ, ઇપીઓ અથવા પીપીઓ દ્વારા ) સાથે કરાર કર્યો છે.

સ્વાસ્થ્ય યોજનાના નેટવર્કમાં આરોગ્ય સંભાળ પૂરી પાડનારાઓમાં પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન , વિશેષતા ચિકિત્સકો, લેબોરેટરીઓ, એક્સ-રે સવલતો, હોમ હેલ્થકેર કંપનીઓ, હોસ્પાઇસ , તબીબી સાધનો પ્રબંધકો, પ્રેરણા કેન્દ્રો, શિરોપ્રેક્ટર્સ, પોડિયાટ્રિસ્ટ્સ અને તે જ દિવસના સર્જરી કેન્દ્રોનો સમાવેશ થાય છે.

આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ તમને બે મુખ્ય કારણોસર તેમના નેટવર્કમાં પ્રદાતાઓનો ઉપયોગ કરવા માગે છે:

• આ પ્રબંધકો સ્વાસ્થ્ય યોજનાના ગુણવત્તાનાં ધોરણોને મળ્યા છે.
• તેઓ તેમની સેવાઓ માટે વાટાઘાટિત ડિસ્કાઉન્ટ દર સ્વીકારવા માટે સંમત થયા છે, આ યોજનાના નેટવર્કનો ભાગ બનતા દર્દીના વોલ્યુમ માટેના વેપારમાં.

શા માટે તમારા આરોગ્ય યોજના નેટવર્ક બાબતો

જ્યારે તમે ઇન-નેટવર્ક પ્રોવાઇડરથી તમારી સંભાળ મેળવો ત્યારે જ્યારે તમે કોઈ આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતા પાસેથી તમારી સંભાળ મેળવો છો ત્યારે તમે નીચા કોપ અને સિર્યુએશન ચૂકવશો. વાસ્તવમાં, ઘણા હાઈમૉસ નેટવર્કની બહારના નેટવર્ક પ્રોવાઈડરમાંથી મળેલી કાળજી માટે ચૂકવણી નહીં કરે, સિવાય કે વિસ્તરણના સંજોગોમાં . ઓછા પ્રતિબંધિત પીપીઓ સામાન્ય રીતે ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓ માટે 20 અથવા 30 ટકા સહ-વીમો અને આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતાઓ માટે 50 અથવા 60 ટકા સહ- વીમોને ચાર્જ કરે છે, અને જ્યારે તમે જાઓ ત્યારે ઉચ્ચ કપાતપાત્ર અને આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમતમ હોય છે નેટવર્કની બહાર

એક ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતા તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાને સીધા જ બીલ કરે છે, સેવાઓના સમયે માત્ર તમારી નકલ અથવા કપાતપાત્ર રકમ એકઠી કરે છે (સિરયર્સન્સ માટે, જે કુલ રકમની ટકાવારી છે - કોપા જેવી કપાત અને કપાતપાત્ર જેવા - તે છે પ્રદાતાને પ્રથમ વીમા આપવા માટે પ્રદાતાને વધુ સારી રીતે પૂછો, અને તે પછી તમારા બિલ વાટાઘાટ દરના આધારે નિર્ધારિત કરવામાં આવશે કે વાહક પ્રદાતા પાસે છે).

જો કે, આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતા તમારા માટે વીમા દાવાનું ફાઇલ કરી શકશે નહીં. વાસ્તવમાં, ઘણાને આવશ્યક છે કે તમે સમગ્ર બિલને જાતે ચૂકવો અને પછી તમારી વીમા કંપની સાથેનો દાવો સબમિટ કરો જેથી વીમા કંપની તમને પાછા આપી શકે. તે તમારી પાસેથી ઘણું મોટું છે, અને જો કોઈ દાવા સાથે કોઈ સમસ્યા હોય, તો તમે તે પૈસા ગુમાવશો.

એક ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાને તમને સંતુલન-બિલ આપવાની મંજૂરી નથી તમારે કોપી અથવા સિર્યુયર્સ સહિત, કોન્ટ્રાક્ટેડ રેટ સ્વીકારવી જોઈએ, જેમ કે સંપૂર્ણ ચુકવણી અથવા તેઓ તમારા આરોગ્ય વીમા કંપની સાથેના કરારનો ભંગ કરશે.

પરંતુ આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતાઓ પાસે તમારી વીમા કંપની સાથે કોઈ કરાર નથી, તે નિયમો તેમના પર લાગુ પડતા નથી. કેટલાક રાજ્યોમાં, આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતા તમને જે ગમે તે પસંદ કરે તે ચાર્જ કરી શકે છે, તમારી આરોગ્ય વીમા કંપની શું કહે છે તે ભલે ગમે તે હોય તે સેવા માટે વાજબી અને રૂઢિગત ફી છે. કેમ કે તમારી વીમા કંપની માત્ર વાજબી અને પ્રચલિત ફીની ટકાવારી ચૂકવશે, તમે આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતા સાથે બાકીના તમામ બિલ માટે હૂક પર રહેશે. આમ, એક ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતા સામાન્ય રીતે શ્રેષ્ઠ વિકલ્પ છે

એસીએ હેઠળ પ્રદાતા નેટવર્ક ફેરફારો

ટ્રોપ એડમિનિસ્ટ્રેશન હેઠળ સંભવિત રદ્દીકરણ અને રિપ્લેસમેન્ટનો સામનો કરી રહેલી પોષણક્ષમ કેર એક્ટની જરૂર હોય છે, જેમાં નેટવર્કની ઇમરજન્સી સેવાઓને તે જ ખર્ચ-શેરિંગ સાથે આવરી લેવાની યોજનાની જરૂર છે, જો પ્રદાતા નેટવર્કમાં હોય

પરંતુ ત્યાં કોઈ આવશ્યકતા નથી કે આઉટ ઓફ નેટવર્ક ઇમરજન્સી રૂમ તમારા હેલ્થ પ્લાનની નેટવર્ક-સ્તરના ચુકવણીને ચુકવણી-ઇન-પૂર્ણ તરીકે સ્વીકારે છે. તેનો અર્થ એ છે કે હોસ્પિટલને હજુ પણ તમારા આરોગ્ય યોજનાના નેટવર્ક-સ્તરના ચુકવણી દ્વારા ચૂકવવામાં આવતી કટોકટી કાળજીના ભાગ માટે તમે બિલને સંતુલિત કરવાની મંજૂરી આપવામાં આવી છે (તમે જોઈ શકો છો કે આ કેવી રીતે થાય છે, જ્યારે તમે ધ્યાનમાં લો કે સ્વાસ્થ્ય યોજના ઓછામાં વાટાઘાટ કરે છે તેમની ઇન-નેટવર્ક હોસ્પિટલો અને એક આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક હૉસ્પિટલમાં ઓછા ખર્ચને પર્યાપ્ત હોવાનું ધ્યાનમાં લેતા નથી.

વ્યક્તિગત બજારમાં (એમ્પ્લોયર અથવા મેડિકેર અથવા મેડિકેડ જેવી સરકારી પ્રોગ્રામથી મેળવવા માટે તમે તમારા માટે ખરીદી કરો તે આરોગ્ય વીમો), પ્રદાતા નેટવર્ક છેલ્લા થોડા વર્ષોમાં સંકુચિત છે.

આ માટે વિવિધ કારણો છે, જેમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:

• સ્વાસ્થ્ય વીમા કેરિયર્સે પ્રદાતાઓ જે શ્રેષ્ઠ મૂલ્ય ઓફર કરે છે તેના પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કર્યું છે
• ભાવોની દ્રષ્ટિએ નાના નેટવર્કો વાહકોને વધુ સોદાબાજીની શક્તિ આપે છે
• બ્રોડ-નેટવર્ક પીપીઓ યોજનાઓ માંદા દર્દીઓને આકર્ષિત કરવાની યોજના ધરાવે છે, અને પરિણામી દાવાઓ ખર્ચ વધારે છે.
• દ્વારપાળની જરૂરિયાતો ધરાવતા એચએમઓ વીમા કંપનીઓને ખર્ચ ઘટાડવા માટે મદદ કરે છે, કારણ કે પી.પી.ઓ.ના વિરોધમાં જ્યાં દર્દીઓ સીધા જ ઉચ્ચ-ખર્ચના નિષ્ણાત જવા માટે પસંદ કરી શકે છે.

વ્યક્તિગત બજારમાં વીમા કેરિયર્સ હવે પૂર્વ અસ્તિત્વમાં રહેલા લોકો સાથેના કવરેજને નકારવા માટે તબીબી વીમાકરણનો ઉપયોગ કરી શકશે નહીં (ફરી, આ ટ્રમ્પ વહીવટીતંત્ર હેઠળ બદલી શકે છે), અને તે આવશ્યક કવરેજ તે એકદમ સમાન અને વ્યાપક છે, એસીએના આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભ જરૂરિયાતો કેરિયર્સ પણ વહીવટી ખર્ચ પર ખર્ચ કરી શકે છે પ્રીમિયમ ડોલર ટકાવારી દ્રષ્ટિએ મર્યાદિત છે.

આ તમામ ભાવ પર સ્પર્ધા માટે ઓછા વિકલ્પો સાથે તેમને છોડી દીધી છે. તેઓ હજુ પણ કરેલા એક એવન્યુ નેટવર્ક એચએમઓને સાંકડી કરવા માટે વધુ મોંઘા વ્યાપક નેટવર્ક પીપીઓ યોજનામાંથી ફેરબદલ કરી રહ્યાં છે. તે છેલ્લા કેટલાક વર્ષોમાં ઘણા રાજ્યોમાં એક વલણ રહ્યું છે, અને કેટલાક રાજ્યોમાં કોઈ પણ મોટી વાહનવ્યવહાર વ્યક્તિગત બજારમાં PPO યોજનાઓ આપતી નથી. તંદુરસ્ત એનરોલીસ માટે, આ સામાન્ય રીતે સમસ્યા નથી, કેમ કે તેઓ હાલના પ્રદાતાઓની વિસ્તૃત સૂચિ ધરાવે છે જે તેઓ ઉપયોગ કરવાનું ચાલુ રાખવા માગે છે. પરંતુ વ્યાપક નેટવર્ક પીપીઓ મોટા પ્રમાણમાં પ્રીમિયમ હોવા છતાં બીમારીના પ્રોત્સાહનો માટે અપીલ કરે છે- કારણ કે તેઓ નિષ્ણાતો અને તબીબી સુવિધાઓની વિશાળ શ્રેણીની ઍક્સેસને મંજૂરી આપે છે. સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓ તેમને કવરેજને નકારવાથી બીમાર એન્નોલીસ સામે ભેદભાવ કરી શકતા નથી, તેથી ઘણા કેરિયર્સે તેના નેટવર્કને મર્યાદિત કરવાનો વિકલ્પ પસંદ કર્યો છે.

કેટલાક રાજ્યોમાં, ટાયર્ડ નેટવર્ક્સ હવે ઉપલબ્ધ છે, જેમાં કેરિયર્સના પ્રિફર્ડ ટાયરમાં પ્રદાતાઓનો ઉપયોગ કરતા દર્દીઓ માટે ઓછો ખર્ચ શેરિંગ છે.

આનો અર્થ એ છે કે તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાના નેટવર્કની વિગતોની સમીક્ષા કરવા માટે, તમારા કવરેજનો ઉપયોગ કરવાની જરૂર હોય તે પહેલાં તે વધુ મહત્વપૂર્ણ છે. ખાતરી કરો કે તમે સમજો છો કે તમારી યોજના નેટવર્કની બહારની આવશ્યકતાઓને આવરી લેશે કે નહીં (ઘણાં નહીં) અને જો તેઓ કરશે, તો તમને કેટલો ખર્ચ થશે? નિષ્ણાતને જોતા પહેલા તમારી યોજનાને તમારે તમારા પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન પાસેથી રેફરલની જરૂર છે કે કેમ તે તમે જાણો છો તેની ખાતરી કરો અને કયા પૂર્વ-અધિકૃતિ સેવાઓની જરૂર છે વધુ તમે તમારા યોજનાના નેટવર્ક વિશે જાણો છો, ત્યારે ઓછું તણાવપૂર્ણ બનશે જ્યારે તમને નોંધપાત્ર તબીબી દાવા માટે તમારા કવરેજનો ઉપયોગ કરવો પડશે.

લુઇસ નોરિસ દ્વારા અપડેટ

> સ્ત્રોતો:

> ઘરકામ. પેશન્ટ પ્રોટેક્શન અને પોષણક્ષમ કેર ધારોનું સંકલન મે 1, 2010 થી સુધારેલ.

> કૈસર ફેમિલી ફાઉન્ડેશન હેલ્થ કેર રિફોર્મ સમજાવીને: મેડિકલ લોસ રેશિયો (એમએલઆર). ફેબ્રુઆરી 29, 2012.