એન્થમ વીમો અને કટોકટીની રૂમની મુલાકાતો જે ખુલ્લી છે

જ્યારે આરોગ્ય વીમો એક ER મુલાકાત આવરી ઇનકાર

જો તમે કોષ્ટકમાં તમારી આંગળીને કાપી નાખી હોય, તો તે ખૂબ સ્પષ્ટ છે કે કટોકટીના રૂમમાં તમારું આગલું સ્ટોપ હોવું જોઈએ. પરંતુ તમામ કટોકટીઓ એ સ્પષ્ટ છે કે સ્પષ્ટ કટ નથી.

કટોકટીના રૂમ તબીબી સારવાર મેળવવા માટે સૌથી મોંઘા સ્થળો છે, તેથી બિન-કટોકટીની પરિસ્થિતિઓમાં, વીમાદાતા ઇચ્છે છે કે તેમના સભ્યો તાત્કાલિક સંભાળ કેન્દ્રો અથવા પ્રાથમિક સંભાળ પ્રદાતાના કાર્યાલય સહિત અન્ય, નીચલા ખર્ચવાળી સ્થળોનો ઉપયોગ કરે.

જ્યારે દર્દીઓ બિન- ER સગવડોનો ઉપયોગ કરે છે, ત્યારે તે વીમા કંપની માટે ઓછો ખર્ચાળ છે, અને તે એકંદર આરોગ્યસંભાળની કિંમત અને ઓછો વીમા પ્રિમીયમ - દરેક માટે પરંતુ જીવન-અથવા અંગ-જોખમી પરિસ્થિતિઓના કિસ્સામાં, કટોકટીની ખંડ કદાચ એકમાત્ર એવી જગ્યા હશે જે ચોક્કસ પરિસ્થિતિઓને નિયંત્રિત કરવા માટે સજ્જ છે.

અને ઉખાણું એ છે કે મોટાભાગના લોકો કટોકટીની દવાઓમાં તાલીમ પામેલા નથી, તેથી તબીબી પરિસ્થિતિની તીવ્રતા વિશે શંકા હોય તો, સાવધાનીની બાજુએ (એટલે ​​કે, કટોકટીની ખંડમાં જવું) સામાન્ય રીતે સૌથી વધુ સમજદાર ઉકેલ જેવું લાગે છે.

ગીત ન્યૂ ER નિયમો સાથે વિવાદ બનાવે છે

મોટા ભાગના ભાગ માટે, વીમા કંપનીઓ ઇમરજન્સી રૂમની મુલાકાત માટે ચૂકવણી કરે છે. પરંતુ એન્થમએ જ્યોર્જિયા, ઇન્ડિયાના, મિસૌરી અને કેન્ટુકી (1 જુલાઈ, 2017 થી અમલી) માં નવા નિયમો સાથે વિવાદ ઊભો કર્યો છે, જે દર્દીને ER મુલાકાતનો ખર્ચ પરિવર્તિત કરે છે જો દાવોની સમીક્ષા એ નક્કી કરે કે પરિસ્થિતિ કટોકટી પછી નથી બધા.

વોક્સ દ્વારા અપાયેલ દર્દીને કેન્ટુકીમાં કટોકટીના રૂમમાં પેટની દુખાવો અને તાવને કમજોર કરવામાં આવ્યો હતો. તેની માતા, એક ભૂતપૂર્વ નર્સે, તેને ઇમરજન્સી રૂમમાં જવા માટે સલાહ આપી હતી, કારણ કે તેના લક્ષણો એપેન્ડિસાઈટિસ સાથે સંકળાયેલા હતા, જેને તબીબી કટોકટી માનવામાં આવે છે. પરંતુ તે તેના બદલે અંડાશયના કોથળીઓને બહાર આવ્યું છે કે, તબીબી સંભાળ ER માં પૂરી પાડવામાં આવી હતી પછી માત્ર pinpointed હતી કે કંઈક.

ત્યાર બાદ, એન્થમએ તેણીને $ 12,000 કરતાં વધુ રકમનું બિલ મોકલ્યું, અને કહ્યું કે તેના દાવાને નકારી કાઢવામાં આવ્યો છે કારણ કે તેણે નોન ઇમર્જન્સી કેર માટે કટોકટીના રૂમનો ઉપયોગ કર્યો હતો. દર્દીએ અપીલ કરી હતી, નોંધ્યું હતું કે, ER ડૉ ફિઝીશને તેના નિદાન ન થાય ત્યાં સુધી તેણીને ખબર હતી કે તેના પીડા કોઈ તાકીદ ન હતી. આખરે, તેની બીજી અપીલ પછી (અને દર્દીએ વોક્સ સાથે તેની વાર્તા પર ચર્ચા કર્યા પછી), એન્થમે બિલ ચૂકવ્યું.

ER બિલ્સ ઘણી વાર માથાનો દુખાવો કારણ

એંથેમના નવા નિયમો સંભવ છે કે તે ચાર રાજ્યોમાં ઘણા અન્ય દર્દીઓને અસર કરે છે. પરંતુ આશ્ચર્યજનક તબીબી બિલ ER ની એક સફર દ્વારા કારણભૂત નવા નથી.

કેટલાક રાજ્યોમાં મેડિકેડ એનરોલીયસ માટે સમાન નિયમો હોય છે, જેમાં ઇમરજન્સી રૂમના બિન-કટોકટીના ઉપયોગ માટે ઉચ્ચ કોપીઝ (જોકે મેડિકેડના નિયમો સાથે રાખવામાં આવે છે, ER માં પૂરા પાડવામાં આવેલી સંભાળની કિંમતની તુલનામાં, કૉપિ્સ હજુ નામાંકિત છે).

અને જે લોકો અજાણતામાં ઇઆર પર પોતાની જાતને શોધી કાઢે છે કે જે તેમના વીમા યોજનાના નેટવર્કની બહાર છે, તે નોંધપાત્ર મેડિકલ બીલ સાથે અંત આવી શકે છે, એ વાત એ હકીકત હોવા છતાં કે એસીએને નેટવર્કની કટોકટીની સંભાળને આવરી લેવા માટે બિન-પૌરાણિક આરોગ્ય યોજનાઓ જરૂરી છે, નેટવર્ક

તે દાવાઓ લાંબા સમયથી તપાસ માટે વિષય છે, વીમા કંપનીઓના આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક ER બિલની ચૂકવણી કરતા પહેલાં ખરેખર તે એક તાત્કાલિક કટોકટી છે તેની ખાતરી કરવા માટે વીમાદાતા બાય-ચકાસણી.

અને જો વીમાદાતા દાવો કરે કે તે નેટવર્કમાં છે તો, આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક ER પૂરેપૂરી ચુકવણી તરીકે વીમાદાતાના ચુકવણી સ્વીકારવા માટે જવાબદાર નથી, કારણ કે ER નો વીમા કંપની સાથે કોઈ કરાર નથી, અને સંતુલિત કરી શકે છે વીમાદાતા ચૂકવણી કર્યા પછી બાકી રહેલા બિલના ભાગ માટે દર્દીને બિલ આપો. જો તે ઇન-નેટવર્ક સુવિધા હોય, તો ઇઆરએ વીમા કંપની સાથે કરારની શરતો હેઠળ, બિલનો એક ભાગ બંધ કરવો પડશે. પરંતુ આઉટ ઓફ નેટવર્ક સવલતો માટેની કોઈ આવશ્યક આવશ્યકતા નથી.

કટોકટીની સંભાળની પ્રકૃતિ દર્દીઓને વીમાના કૂદકામાંથી કૂદવાનું મુશ્કેલ બનાવે છે, જે અન્યથા ખૂબ સરળ હશે.

બિન-કટોકટીની પરિસ્થિતિઓમાં, વ્યક્તિ નિયમિત રૂપે તેમના વીમા કંપનીને પહેલાં અધિકૃતતાની પૂછવા અથવા પ્રાથમિક સંભાળ ડૉક્ટર અથવા નર્સ હોટલાઇન સાથે પૂછવા માટે કહે છે કે જેની સંભાળની ભલામણ કરવામાં આવે છે. પરંતુ કટોકટીમાં-અથવા દર્દીના પરિપ્રેક્ષ્યમાંથી કટોકટી દેખાય છે-તે વસ્તુઓની અવગણના થઈ શકે છે.

અને મોટાભાગના ભાગમાં, તે તે રીતે માનવામાં આવે છે. જો તમારા પતિને સ્ટ્રોક હોય, તો તમે તમારી વીમા કંપનીને બોલાવવાની ચિંતા નહી કરો - તમને 911 પર ફોન કરવા અથવા શક્ય તેટલી વહેલી તકે ઇઆર મળવું જોઈએ.

પરંતુ જ્યારે ગ્રાહકો વીમા કંપનીઓને ઇર બીલનો ઇનકાર કરતા વાર્તાઓ સાંભળે છે, કારણ કે વીમાદાતાએ પછીથી પરિસ્થિતિને બિન-કટોકટી માનતા હતા, તે સ્પષ્ટપણે ચિંતાજનક છે. વોક્સના લેખમાં દર્દીએ નોંધ્યું હતું કે અનુભવ પછી તેણે તેના ઇઆર બિલ અને ગીતના નામનો ઇનકાર કર્યો હતો, ભવિષ્યમાં તે "પ્રાથમિક સંભાળમાં જશે, અને તેમને [તેણીને] એમ્બ્યુલન્સમાં જવા માટે દબાણ કરવું પડશે. કટોકટી ઓરડામાં. "

તમારી નીતિ સમજો - તે કટોકટી છે તે પહેલાં

વધુ તમે કેવી રીતે તમારી આરોગ્ય વીમો યોજના કામ કરે છે તે વિશે વધુ સારી રીતે તૈયાર તમે પરિસ્થિતિઓમાં માટે પ્રયત્ન જ્યારે તમે અંત તમારા કવરેજ વાપરવા માટે જરૂર રહેશે તેથી, સૌ પ્રથમ પગલું તમારી નીતિને કાળજીપૂર્વક વાંચવા અને સમજવા માટે છે. લોકો તેને ડ્રોવરમાં વળગી રહે છે અને તેને તેનો ઉપયોગ કરવાની જરૂર ત્યાં સુધી તે ભૂલી જાય છે, પરંતુ કટોકટીની પરિસ્થિતિમાં તેના માટે કોઈ સમય નથી. તેથી, તે સમયે જ્યારે તમે સ્વાસ્થ્ય કાળજી માટે એક નિકટવર્તી જરૂરિયાતનો સામનો કરી રહ્યાં નથી, તમારી નીતિ સાથે બેસો અને ખાતરી કરો કે તમે સમજો છો:

• તમારી યોજના પરની કપાતપાત્ર અને આઉટ ઓફ પોકેટ ખર્ચ , અને ER ની મુલાકાત માટે લાગુ પડતી કોઈપણ નકલ (નોંધ રાખો કે જો તમે ER દ્વારા મારફત હોસ્પિટલમાં દાખલ થઈ ગયા હોવ તો કેટલીક નીતિઓ કોપને ઉઠાવી લેશે, અને તેના બદલે ચાર્જ લાગુ થશે તમારી કપાતપાત્ર-આ તે પ્રકારની વસ્તુઓ છે જે તમે સમયની આગળ સમજી શકશો, તેથી તમારી વીમા કંપનીને કૉલ કરો અને જો તમે ચોક્કસ ન હોવ કે તમારી યોજના કેવી રીતે કાર્ય કરે છે).
• શું તમારી યોજના નેટવર્કની બહારની સંભાળને આવરી લે છે, અને જો આમ હોય, તો તમારી આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક કેર માટે તમારા ખર્ચની મર્યાદા છે વધુમાં, જો તમારા વિસ્તારમાં એક કરતા વધુ ER હોય, તો તમે તમારા પ્લાનના નેટવર્કમાં કઈ છે તે નક્કી કરવા માગતા હશો અને જે નથી, કારણ કે તે કોઈ વસ્તુ નથી જે તમે કટોકટીની પરિસ્થિતિમાં ચિંતા કરવા માગો છો.
• શું તમારી યોજનામાં એક નિયમ છે કે જેના પરિણામે ER નો બિન-કટોકટી ઉપયોગ માટેનો દાવો નકારે છે. જો એમ હોય તો, આપના વીમાદાતાની આપાતકાલીન વિરુદ્ધ બિન-કટોકટીની વ્યાખ્યા સાથે પોતાને પરિચિત થાઓ. જો માર્ગદર્શિકા સ્પષ્ટ દેખાતી નથી, તો તમારા વીમાદાતાને તેમની સાથે આ અંગે ચર્ચા કરવા માટે બોલાવો, જેથી તમે સમજી શકો કે વિવિધ પ્રકારની પરિસ્થિતિઓમાં તમે જે પ્રકારનો ઉપયોગ કરો છો તે બાબતમાં તમારાથી શું અપેક્ષા રાખવામાં આવે છે (એન્થેમને પત્રમાં માર્ગદર્શિકા દર્શાવેલ છે. 2017 માં સભ્યોને, જ્યારે તેમના નવા નિયમો જ્યોર્જિયા, ઇન્ડિયાના, મિઝોરી અને કેન્ટુકીએ અસરમાં લીધી).
• તમારી વીમાદાતાની આવશ્યકતાઓ, અનુગામી તબીબી કાર્યવાહી માટેના પૂર્વ અધિકૃતતાના સંદર્ભમાં હોય છે જે ER મુલાકાતથી રોકાય છે

તમે અણધારી ઇ.આર. બિલ મેળવશો તો તમારે શું કરવું જોઈએ?

જો તમને ER ની મુલાકાત પછી અપેક્ષિત બિલ મળે તો, તમારા વીમા કંપનીને પહોંચો અને ખાતરી કરો કે તમે બિલ વિશે બધું સમજો છો. શું તે આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક ER માંથી સંતુલન બિલ છે? અથવા તે દાવો અસ્વીકાર છે કારણ કે તમારી વીમાદાતા તમારી પરિસ્થિતિને બિન કટોકટી ગણતા હતા? ભૂતપૂર્વ વધુ સામાન્ય બની શકે છે, પરંતુ તે દુર્ભાગ્યવશ, એવી સ્થિતિ છે જ્યાં દર્દીને આશ્રયના માર્ગમાં ઓછું હોય છે.

જો તમને આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક ER (એટલે ​​કે, તમારા વીમાદાતાએ દાવોનો હિસ્સો ચૂકવ્યો હોય, પરંતુ બાકીના માટે તમને બિલિંગ આપવું હોય તો, અને કોઈપણ ચાર્જને બંધ ન કરીને તેને સંતુલિત બિલ મળ્યું હોય, કારણ કે તેઓ તમારા વીમા કંપની સાથે કોઈ કરાર નથી), ત્યાં થોડીક બાબતો છે જે તમે કરવા માંગો છો:

• તમારા રાજ્યના વીમા વિભાગને તપાસો કે તમારા રાજ્યમાં કન્ઝ્યુમર પ્રોટેકશન કાયદાઓ અથવા નિયમનો છે કે કટોકટીની પરિસ્થિતિમાં બિલિંગ બિલિંગ. આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતાઓમાંથી સિલક બિલિંગને રોકવામાં કોઈ ફેડરલ નિયમન નથી, પરંતુ કેટલાક રાજ્યોએ આ મુદ્દો સંબોધ્યો છે .
• જો તમારી રાજ્ય કંઈ કરી શકતું ન હોય તો, નેટવર્કની બહારની સીમા સુધી પહોંચી જાઓ અને જુઓ કે તેઓ તમારી સાથે વાટાઘાટો કરી રહ્યા છે કે કેમ. તેઓ સંપૂર્ણ ચુકવણી તરીકે નાની રકમ સ્વીકારવા તૈયાર હોઈ શકે છે.

જો તમને કોઈ નોટિસ મળી છે કે તમારો દાવો નકારવામાં આવ્યો છે કારણ કે તમારા વીમાદાતાએ નક્કી કર્યું છે કે તમારી સ્થિતિ કટોકટી નથી (અને તમે માનો છો કે તે ખરેખર કટોકટીની પરિસ્થિતિ હતી અથવા ઓછામાં ઓછા એક કે જેમાં એક સમજદાર વ્યક્તિ તેને ધ્યાનમાં લેશે એક કટોકટી), તમારી પાસે અપીલ પ્રક્રિયાના સંદર્ભમાં વધુ અનુબંધ છે:

• જો તમારી યોજના ગ્રાન્ડફાયલ્ડ ન હોય તો, એસીએ તમને આંતરિક અપીલ પ્રક્રિયા માટે હકદાર આપે છે, અને જો વીમાદાતા હજી પણ તમારા દાવાને નકારે છે, તો તમને સ્વતંત્ર તૃતીય પક્ષ દ્વારા બાહ્ય સમીક્ષાની પણ ઍક્સેસ છે (અહીં કેવી રીતે અપીલોનો સારાંશ છે પ્રક્રિયા કામ કરે છે).
• તમે તમારા વીમા કંપની સાથેની આંતરિક અપીલની પ્રક્રિયા શરૂ કરી શકો છો, અને તમારા રાજ્યના વીમા વિભાગમાં પહોંચીને પણ જોઈ શકો છો કે શું તેઓ તમારા માટે કોઈ માર્ગદર્શન છે.
• તમે જે લોકો સાથે વાત કરો છો તે નામો અને તમારા વીમાદાતા પાસેથી મળેલી કોઈપણ સંચાર સહિત, અપીલની પ્રક્રિયા દરમિયાન શું થાય છે તેના પર નજર રાખો. તમે હોસ્પિટલને લૂપમાં રાખવા માંગો છો, કારણ કે તેમને દર્શાવે છે કે આપની પરિસ્થિતિ ER ની સફરની રક્ષા કરે તે માટે તેમને વધારાની માહિતી વીમા કંપનીને સુપરત કરવાની જરૂર પડી શકે છે.
• જો આંતરિક અને બાહ્ય અપીલ અસફળ છે, તો તમે પરિસ્થિતિને હોસ્પિટલ સાથે સંબોધિત કરવા માગો છો. તેઓ તેમના બિલને ઘટાડવા અથવા એક વ્યવસ્થાવાળી ચુકવણી યોજના સેટ કરવા તૈયાર હોઈ શકે છે.

આશ્ચર્યજનક ER બિલ્સ આસપાસ વિવાદ

જ્યોર્જિયા, ઇન્ડિયાના, મિસૌરી અને કેન્ટુકીમાં એન્થમની નવી ER માર્ગદર્શિકાના સમાચાર દર્દીઓ અને ગ્રાહક વકીલો પાસેથી ઉશ્કેરાઈને મળ્યા હતા. અમેરિકન કોલેજ ઓફ ઇમરજન્સી ફિઝિશ્યન્સે સિસ્ટમમાં ખામીઓને પ્રકાશિત કરવા માટે બનાવવામાં આવેલ એક વિડિઓ સાથે પાછા ફરવામાં આવી છે જે આવશ્યકપણે ક્રિયાઓ ધરાવતા દર્દીઓ છે અને તે કટોકટી નથી, જ્યારે કેટલાક પરિસ્થિતિઓમાં ફક્ત પરીક્ષણો ચલાવ્યા વગર આકારણી કરી શકાતી નથી.

ગીત કહે છે કે તેમનો અભિગમ તે ભાષા પર આધારિત છે જે પહેલાથી જ તેમના કરારમાં છે અને તે "સમજદાર લાક્ષણિકતા" ધોરણ હંમેશા ઉપયોગમાં લેવાય છે, પરંતુ હવે તેને લાગુ કરવામાં આવે છે (એટલે ​​કે, જો "સમજદાર વ્યક્તિ" તે કટોકટીની વિચારણા કરશે તો, તે કટોકટી છે). પરંતુ સ્પષ્ટ રીતે, આ એક વિવાદાસ્પદ પગલું છે દર્દીઓ, તબીબી પ્રબંધકો અને ગ્રાહક એડવોકેટ ચિંતા કરે છે કે આ પ્રથા વધુ વીમા કંપનીઓને ફેલાવી શકે છે, જે દર્દીઓને અનિશ્ચિતતા (ખૂબ જ અયોગ્ય સમયે) છોડી દે છે, તે અંગે ER માં કાળજી લેવી કે નહીં તે સંભવિત ગરીબ સ્વાસ્થ્ય પરિણામોમાં પરિણમે છે. પરંતુ એન્થમ, અને કદાચ અન્ય વીમા કંપનીઓ અનુસરે છે, આરોગ્ય સંભાળના ખર્ચમાં ફેરબદલ કરવા પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે-એક એવી કાર્ય છે જે વર્ચ્યુઅલ રીતે દરેકને સંમત થવું જરૂરી છે, પરંતુ કેટલાંક સંમત થાય છે કે કેવી રીતે કરવું.

અને જો ER ની પૂર્વકાલીન નિર્ધારિત બિન-ઇમરજન્સી ઉપયોગ માટેના દાવાને નકારે છે તો મૂંઝવણ અને ચિંતન પેદા થાય છે, ER મુલાકાતના પગલે આશ્ચર્યજનક તબીબી બિલોનો મુદ્દો ચાલી રહેલ સમસ્યા છે જે અત્યાર સુધીમાં એન્થમની નવી નીતિની આગાહી કરે છે. વ્યક્તિગત રાજ્યો કેટલાક કિસ્સાઓમાં આ મુદ્દાને સંબોધિત કરવા માટે કામ કરી રહ્યા છે, પરંતુ તે દેશના ઘણા વિસ્તારોમાં એક સમસ્યા રહે છે.

દર્દી અથવા ગ્રાહક વકીલના પરિપ્રેક્ષ્યમાં જોવામાં આવે ત્યારે ઉકેલો સ્પષ્ટ દેખાય છે, પરંતુ બોર્ડ પરના તમામ હિસ્સેદારોને મેળવવા માટે પડકારરૂપ છે. તેટલા સમય માટે, ગ્રાહકોને તેઓની કવરેજ કેવી રીતે કામ કરે છે અને તેઓના અપીલના અધિકારો શું છે તે વિશે તેઓ જે રીતે કરી શકે છે તે સમજવાની જરૂર છે, જો તેઓ ER ની મુલાકાત પછી અનપેક્ષિત બિલ સાથે પોતાને શોધી કાઢે છે.

> સ્ત્રોતો:

> અમેરિકન કોલેજ ઑફ ઇમર્જન્સી ફિઝિશ્યન્સ ઇમર્જન્સી ફિઝિશ્યન્સ નવી વિડિઓ સાથે ગીતની હાનિકારક ઇમરજન્સી કેર પોલિસીનો ખુલાસો કરે છે. 17 જાન્યુઆરી, 2018

> મેડિકેર અને મેડિકેડ સર્વિસિસ માટેના કેન્દ્રો આંતરિક દાવાઓ અને અપીલ અને બાહ્ય સમીક્ષા પ્રક્રિયા ઝાંખી. એપ્રિલ 12, 2017

> વીમા કમિશનરોની નેશનલ એસોસિએશન, નકશો: સ્ટેટ્સ અને ન્યાયક્ષેત્ર.

> પોલિટ્ઝ, કારેન કૈસર ફેમિલી ફાઉન્ડેશન આશ્ચર્યચકિત તબીબી બિલો માર્ચ 17, 2016.