શું તબીબી ઓફિસ સ્ટાફ જાણવાની જરૂર છે
સ્વાસ્થ્ય વીમા યોજનાની મૂળભૂત બાબતોને સમજવા તબીબી ઓફિસ સ્ટાફને તેમના સ્વાસ્થ્ય વીમા લાભો સંબંધિત દર્દીઓ સાથે અસરકારક રીતે વાતચીત કરવા અને વીમા કંપનીના પ્રતિનિધિઓ સાથે દર્દીના એકાઉન્ટની વિગતો પર ચર્ચા કરવા સક્ષમ બનાવે છે.
પ્રત્યેક પ્રકારના વીમાની પાયાની સમજણ મેળવવાથી દાવાઓ દાખલ કરવા અને ચુકવણી એકઠી કરવાની જટિલતાઓને ઓછી થશે. બે મુખ્ય પ્રકારના સ્વાસ્થ્ય વીમા યોજના છે:
- નુકસાન ભરપાઈ વીમો
- વ્યવસ્થાપિત કેર પ્લાન્સ
નુકસાન ભરપાઈ વીમો
નુકસાન ભરપાઈ વીમા યોજના ફી માટે સેવા મોડેલ પર આધારિત તબીબી કાર્યાલય ચૂકવણી કરવાની યોજના ધરાવે છે. ફી-ફી-સર્વિસમાં, મેડિકલ ઓફિસને પ્રત્યેક પ્રકાર અથવા સેવાની એકમ માટે એક સેટ રકમ ચૂકવવામાં આવે છે. ફી મુલાકાત, લેબ પરીક્ષણો, એક્સ-રે, અથવા અન્ય સેવા વ્યક્તિગત રીતે ફી શેડ્યૂલ મુજબ ચૂકવવામાં આવે છે. આ ચુકવણી પદ્ધતિ મેડિકલ ઓફિસને કેરની દરેક એપિસોડ માટે મહત્તમ વળતર મેળવવાની પરવાનગી આપે છે.
જે દર્દીઓને ક્ષતિપૂર્તિ યોજના છે તે પોકેટમાંથી સેવાઓ માટે ચૂકવણી કરે છે અને તેમના વીમા યોજનાના પ્રદાતા પાસેથી આવરી લેવામાં આવતી સેવાઓ માટે ભરપાઈ કરે છે. તબીબી કચેરી ફક્ત એવી સેવાઓ માટે સંકળાયેલી હોય છે કે જેને પહેલાં અધિકૃતિની જરૂર છે.
વધુમાં, ક્ષતિપૂર્તિ યોજનાઓ:
- સભ્યો દાક્તરોના નેટવર્ક સાથે સંકળાયેલા નથી
- નિષ્ણાતો મુલાકાત માટે કોઈ રેફરલ્સ આવશ્યક નથી
- આવૃત સેવાઓ માટે સામાન્ય, રૂઢિગત અને વાજબી (UCR) ચાર્જ પર આધારિત ચૂકવણી કરવામાં આવે છે.
વ્યવસ્થાપિત કેર પ્લાન્સ
દાક્તરો, વિશેષજ્ઞો અને હોસ્પિટલોના નેટવર્ક સાથે સંકલન અને આયોજનની ગોઠવણી દ્વારા તેના સભ્યો માટે આરોગ્ય સંભાળના ખર્ચની વ્યવસ્થા કરવા માટે સંભાળ યોજનાઓનું સંચાલન કરવું. સંચાલિત સંભાળ યોજનાઓના ચાર પ્રકારો છે:
- આરોગ્ય જાળવણી સંસ્થાઓ (એચએમઓ)
- મનપસંદ પ્રદાતા સંસ્થાઓ (પીપીઓ)
- વિશિષ્ટ પ્રોવાઇડર સંસ્થાઓ (ઇપીઓ)
- પોઇન્ટ-ઑફ-સર્વિસ (પીઓએસ) યોજનાઓ
આ પ્રકારનાં સંચાલિત સંભાળ યોજનાઓ વચ્ચેના મુખ્ય તફાવતો નીચે સૂચિબદ્ધ કર્યા છે.
1. આરોગ્ય જાળવણી સંસ્થાઓ (એચએમઓ)
એચએમઓ યોજનાઓ સાથે સૌથી વધારે લાક્ષણિકતા એ તેની કેપિટલ પેમેન્ટ પદ્ધતિ છે. દરદીના ચૂકવણી, અથવા માથાદીઠ ચૂકવણી, નિશ્ચિત છે, દર્દી માટે તબીબી કચેરી દ્વારા મળેલી માસિક ચૂકવણી. આ રકમ દર્દીની કેટલી મુલાકાતો હોય અથવા ખર્ચનો ખર્ચ કેવી રીતે આવે છે તેના પર આધાર રાખતો નથી અને તે જ્યારે પણ તેની સંભાળ લેતી ન હોય ત્યારે પણ તે જ રહે છે. એક એચએમઓ અન્ય લક્ષણો છે:
- કટોકટી સિવાયના ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓને મર્યાદિત
- નિષ્ણાતને જોવા માટે રેફરલ્સ આવશ્યક છે
- કેટલીક સેવાઓ માટે પહેલાં અધિકૃતતાની આવશ્યકતા છે
- સભ્યો પાસે કોઈ કપાતપાત્ર અને ન્યૂનતમ નકલ નથી
2. પ્રિય પ્રદાતા સંસ્થાઓ (પીપીઓ)
PPO એ ઘણી રીતે નુકસાન ભરપાઈ યોજનાઓ જેવું જ છે પીપીઓ અને ક્ષતિપૂર્તિ યોજનાઓ બંને ફી-ટૂ-સર્વિસ પદ્ધતિ દ્વારા ચૂકવવામાં આવે છે. ફી-ફી-સર્વિસમાં, મેડિકલ ઓફિસને પ્રત્યેક પ્રકાર અથવા સેવાની એકમ માટે એક સેટ રકમ ચૂકવવામાં આવે છે. ફી મુલાકાત, લેબ પરીક્ષણો, એક્સ-રે, અથવા અન્ય સેવા વ્યક્તિગત રીતે ફી શેડ્યૂલ મુજબ ચૂકવવામાં આવે છે. આ ચુકવણી પદ્ધતિ મેડિકલ ઓફિસને કેરની દરેક એપિસોડ માટે મહત્તમ વળતર મેળવવાની પરવાનગી આપે છે. પીપીઓની અન્ય લાક્ષણિકતાઓ આ પ્રમાણે છે:
- ઇન-અને આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતાઓને મંજૂરી આપવામાં આવે છે, જ્યારે ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓએ ઉપયોગમાં લીધેલ દર્દીઓ ઓછા ચૂકવે છે
- નિષ્ણાતને જોવા માટે કોઈ રેફરલ્સ આવશ્યક નથી
- કેટલીક સેવાઓ માટે પહેલાં અધિકૃતતાની આવશ્યકતા છે
- કપાતપાત્ર, કોપ અને સિર્યુએશન માટે સભ્યો જવાબદાર હોઈ શકે છે
3. વિશિષ્ટ પ્રોવાઇડર સંસ્થાઓ (ઇપીઓ)
ઇપીઓ સમાન છે પરંતુ પીપીઓ કરતાં વધુ પ્રતિબંધિત છે.
- કટોકટી સિવાયના ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓને મર્યાદિત
- નિષ્ણાતને જોવા માટે કોઈ રેફરલ્સ આવશ્યક નથી
- કેટલીક સેવાઓ માટે પહેલાં અધિકૃતતાની આવશ્યકતા છે
- કપાતપાત્ર, કોપ અને સિર્યુએશન માટે સભ્યો જવાબદાર હોઈ શકે છે
4. પોઈન્ટ ઓફ સર્વિસ (પીઓએસ) યોજનાઓ
પીઓએસ યોજનાઓ PPO યોજનાઓ અને એચએમઓ યોજનાઓ વચ્ચેનો ક્રોસ છે. પીઓએસ યોજનાઓ આઉટ ઓફ નેટવર્ક સેવાઓની ઓફર કરે છે, જો કે, તેમાંના કેટલાક મર્યાદિત, ઘટાડો અથવા અનુપલબ્ધ હોઈ શકે છે
- ઇન-અને આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતાઓને મંજૂરી આપવામાં આવે છે, જ્યારે ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓએ ઉપયોગમાં લીધેલ દર્દીઓ ઓછા ચૂકવે છે
- નિષ્ણાતને જોવા માટે રેફરલ્સ આવશ્યક છે
- કેટલીક સેવાઓ માટે પહેલાં અધિકૃતતાની આવશ્યકતા છે
- કપાતપાત્ર, કોપ અને સિર્યુએશન માટે સભ્યો જવાબદાર હોઈ શકે છે