જ્યારે કોઈ નજીકમાં અથવા ક્લાયન્ટ ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓ ન હોય ત્યારે સહાય કરે છે
નેટવર્ક ગેપ અપવાદ એ સાધન છે જે સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીઓ તેમના હિતસંબંધી હેલ્થકેર પ્રદાતાઓના નેટવર્કમાં અંતરની ભરપાઇ માટે ઉપયોગ કરે છે. જ્યારે તમારું સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપની તમને નેટવર્ક ગેપ અપવાદ આપે છે, જેને ક્લિનિકલ ગેપ અપવાદ તરીકે પણ ઓળખવામાં આવે છે, તો તે ઓછી-ઇન-નેટવર્ક કોસ્ટ-શેરિંગ ફાળવણી કરતી વખતે તમને આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતામાંથી આરોગ્યસંભાળ મેળવવાની મંજૂરી આપે છે.
નેટવર્ક ગેપ અપવાદ શું કરે છે
નેટવર્ક ગેપ અપવાદ વિના, જ્યારે તમે આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતા જુઓ છો, તો તમે ચૂકવણી કરતાં વધુ ચૂકવણી કરશો જો તમે ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાનો ઉપયોગ કર્યો હોત. જો તમારી પાસે એક એચએમઓ અથવા ઇપીઓ હોય , તો તમારું સ્વાસ્થ્ય યોજના તમારી આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક કેરની કિંમતનો એક મુદત ચૂકવશે નહીં જ્યાં સુધી તમે નેટવર્ક ગેપ અપવાદ નહીં કરો જો તમારી પાસે PPO અથવા POS પ્લાન છે, તો તમારું સ્વાસ્થ્ય યોજના તમને આઉટ-ઓફ નેટવર્કની સંભાળ માટે ચૂકવણી કરવામાં મદદ કરશે. જો કે જ્યારે તમે ઇન-નેટવર્ક પ્રોવાઇડરનો ઉપયોગ કરતાં હોવ ત્યારે તમે આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતાનો ઉપયોગ કરો છો ત્યારે તમારા કપાતપાત્ર , સિક્કાઅરન્સ અને કોપેયમેન્ટ્સ નોંધપાત્ર રીતે મોટું થશે.
તમારા સ્વાસ્થ્ય વીમાદાતાના નેટવર્ક ગેપ અપવાદની વિનંતી કરવાથી ઔપચારિક રીતે વીમાદાતાને ઇન-નેટવર્ક દરથી આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતામાંથી મળેલી કાળજીને આવરી લેવા માટે પૂછવું છે જો તમારું વીમાદાતા નેટવર્ક ગેપ અપવાદને મંજૂર કરે છે, તો તમે તે નેટવર્કની આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક કેર માટે ઓછો ઇન-નેટવર્ક કપાતપાત્ર, કોપે અથવા સિર્યુયંસ ચૂકવશો.
નેટવર્ક ગેપ અપવાદ મદદ શા માટે કરી શકું
પ્રથમ, ધ્યાન રાખો કે તમારું સ્વાસ્થ્ય યોજના નેટવર્ક ગેપ અપવાદ આપવા આતુર નથી. તે તેમના માટે વિશેષ કામ છે, અને તે તેમના માટે ખર્ચાળ પણ હોઈ શકે છે. જો કે, જો હેલ્થ પ્લાન પાસે કોઈ તમારા નેટવર્કમાં ન હોય તેવા નેટવર્કમાં હોય અથવા તે પ્રદાતા તમને જરૂર હોય તેવી આરોગ્યસંભાળની સેવા પૂરી પાડવા માટે સક્ષમ ન હોય, તો તે માત્ર એટલું યોગ્ય છે કે તમે માત્ર ખર્ચની વહેંચણી કરતા નથી. સ્વાસ્થ્ય યોજનામાં પૂરતા મજબૂત પ્રદાતા નેટવર્ક નથી.
તેથી, વીમાદાતા નેટવર્ક અંતર અપવાદ આપી શકે છે, જેનાથી તમારે ચૂકવણી કરતાં વધારે ચુકવણી કર્યા વિના નેટવર્કની બહારના નેટવર્કમાંથી તમારી જરૂરી કાળજી મેળવી શકે છે.
તમે નેટવર્ક ગેપ અપવાદ મેળવી શકો છો તે કારણો
નીચે આપેલું સાચું ન હોય ત્યાં સુધી તમે નેટવર્ક ગેપ અપવાદ મંજૂર થવાની શક્યતા નથી.
- તમે જે વિનંતી કરી રહ્યાં છો તે આવશ્યક લાભ છે અને તે તબીબીરૂપે જરૂરી છે .
- વાજબી અંતરની અંદર તમને જરૂરી સેવા પૂરી પાડવા માટે કોઈ ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતા નથી. દરેક સ્વાસ્થ્ય યોજના પોતાના માટે વ્યાખ્યાયિત કરે છે કે વાજબી અંતર શું છે. કેટલીક સ્વાસ્થ્ય યોજનાઓમાં, તે 50 માઇલ હોઇ શકે છે અન્યમાં, તે મોટી કે નાની અંતર હોઈ શકે છે
જો તમારી સ્થિતિ ઉપરની આવશ્યકતાઓને બંધબેસતી હોય અને તમે તમારી તમામ જરૂરિયાતોને પૂર્ણ કરતા નેટવર્ક-આઉટ પ્રોવાઇડરને શોધી કાઢ્યું હોય, તો તમે નેટવર્ક ગેપ અપવાદ માટે તમારા સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીને વિનંતી કરી શકો છો. કેટલાક કિસ્સાઓમાં, આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતા તમારા માટે આ કરી શકે છે; અન્ય કિસ્સાઓમાં, તમારે તે જાતે કરવું પડશે
સંભાળ મેળવવા માટે તમારે નેટવર્ક ગેપ ડિસ્પ્લે પૂછી જોઈએ. જો તમે તમારી સંભાળ લીધી છે ત્યાં સુધી તમે રાહ જુઓ, તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજના દાવા પર નેટવર્કની બહાર પ્રક્રિયા કરશે અને તમે વધુ ચૂકવણી કરશો.
એક નેટવર્ક ગેપ અપવાદ માત્ર એક ચોક્કસ સેવા આવરી લે છે
નેટવર્ક ગૅપ્ટ ડિસ્પ્લે તમને કોઈપણ સમયે તમે ઇચ્છો તે કોઈપણ સેવા માટે આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતાને જોવા માટે તમને કૉર્ટ બ્લેન્શન આપતું નથી.
તેના બદલે, જ્યારે વીમાદાતા નેટવર્ક ગેપ અપવાદ મંજૂર કરે છે, તો અપવાદમાં સામાન્ય રીતે મર્યાદિત સમયની ફ્રેમ દરમિયાન કોઈ ચોક્કસ આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતા દ્વારા આપવામાં આવતી ચોક્કસ સેવાનો સમાવેશ થાય છે.
તમારી અપવાદ વિનંતી માટે તમને શું જરૂર છે
નેટવર્ક ગેપ અપવાદની વિનંતી કરતી વખતે તમારી પાસે જરૂર પડશે તે માહિતીનો સમાવેશ કરે છે:
- સી.પી.ટી. અથવા એચ.પી.સી.સી.એસ. કોડ જે તમને જરૂર છે તે હેલ્થકેર સર્વિસ અથવા પ્રક્રિયા વર્ણવે છે.
- તમારા નિદાનનું વર્ણન કરતી ICD-10 કોડ .
- આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતાના સંપર્ક માહિતી.
- તારીખ શ્રેણી જે દરમિયાન તમે વિનંતી કરેલ સેવા પ્રાપ્ત કરવાની અપેક્ષા રાખો છો. ઉદાહરણ તરીકે, 1 ફેબ્રુઆરી, 2018 થી જુલાઇ 31, 2018 સુધી
- તમારા ભૌગોલિક વિસ્તારની અંદર જ વિશેષતા ધરાવતા કોઈપણ નેટવર્કના પ્રદાતાઓના નામો કે કેમ તે વિશિષ્ટ ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતા સેવાને ચલાવવા માટે સમર્થ નથી તે શામેલ છે.
નેટવર્ક અંતર અપવાદમાં તમને જરૂરી સેવાઓ, CPT કોડ્સ, HCPCS કોડ્સ, અને તમારા આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતામાંથી ICD-10 કોડ્સ શામેલ છે તેની ખાતરી કરવા. જો આ મુશ્કેલ છે કારણ કે તમે ખરેખર તે પ્રદાતા સાથે કોઈ નિમણૂક ન કરી હોય તો, જે ફિઝિશિયન તમને ઉલ્લેખ કરે છે તે કદાચ તમને જરૂરી તબીબી કોડ પ્રદાન કરવા સક્ષમ હોય.
સમજાવીને શા માટે તમારું ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતા તે કાપી શકશે નહીં
જો આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતા જેવી કોઈ વિશેષતાના નેટવર્ક-પ્રદાતાઓ હોય તો તમે નેટવર્ક ગેપ અપવાદ માટે વિનંતી કરી રહ્યાં છો, તમારે તમારા સ્વાસ્થ્ય વીમા કંપનીને સમજાવવાની જરૂર પડશે કે શા માટે તમે ઇન-નેટવર્કનો ઉપયોગ કરી શકતા નથી પ્રદાતા
અહીં એક ઉદાહરણ છે. ચાલો કહીએ કે તમને કાનની શસ્ત્રક્રિયા કરવાની જરૂર છે અને સર્જરી કરાવતી ઓટીઓલરીંગોલોજિસ્ટને આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક આવરી લેવા માટે નેટવર્ક ગેપ અપવાદની વિનંતી કરી રહ્યા છે. જો કે, તમારા ભૌગોલિક વિસ્તારની અંદર ઑન્ટોલેરીંગોલોજિસ્ટ ઇન-નેટવર્ક છે. ઇન-નેટવર્ક ઓટોલારીંગોલોજિસ્ટ વૃદ્ધ છે, હાથ ધ્રુજારી છે, અને આમ શસ્ત્રક્રિયા કરતા નથી. જો તમે તમારી સ્વાસ્થ્ય યોજનાને સમજાવીને સક્રિય ન હોવ તો શા માટે ઇન-નેટવર્ક ઑટોલાલેન્ગ્લૉજિસ્ટ આપને જરૂરી સેવા પ્રદાન કરી શકતા નથી, તમારી વિનંતીને નકારી શકાય તેવી શક્યતા છે.
જો તમારી વિનંતી નકારવામાં આવે તો શું કરવું?
તમારી વિનંતિ નકારવામાં આવે તો પણ આપશો નહીં. તમારા હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીને શા માટે તે શોધવા માટે કૉલ કરો કેટલીકવાર, સરળ કારણોસર વિનંતીઓ નકારવામાં આવે છે:
- વીમાદાતા આઉટ ઓફ નેટવર્ક પ્રદાતાના ઓફિસને સંપર્ક કરવામાં અક્ષમ હતું.
- વીમાદાતા વિચારે છે કે તે જ સેવા પૂરી પાડવા સક્ષમ નેટવર્ક-ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓ છે.
- વીમાદાતા પાસે તમારું સાચું સરનામું નથી અને આમ વિચારે છે કે તમે તમારા કરતા વધારે ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓની નજીક રહો છો.
આ બધા ભૂલોને સાફ કરી શકાય છે. એકવાર તમને સમજાવામાં આવે કે શા માટે વિનંતી નકારાઈ હતી, તો તમે કાં તો તે નિર્ણય અપીલ કરી શકો છો અથવા એક નવી વિનંતી સબમિટ કરી શકો છો જે તમારી વિનંતીને વધારવા માટે વધારાની માહિતી શામેલ કરે છે.