એક રેફરલ એ વિશેષ પ્રકારનું પૂર્વ-મંજૂરી છે કે જે વ્યક્તિગત સ્વાસ્થ્ય યોજના સભ્યો - મુખ્યત્વે એચએમઓના લોકો - તે જ નેટવર્કની અંદર એક નિષ્ણાત અથવા અન્ય ડૉક્ટરને જોતા પહેલા તેમના પસંદ કરેલા પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન પાસેથી મેળવે છે.
કેટલીક યોજનાઓ માટે રેફરલને ડૉક્ટર પાસેથી સીધી લેખિત કરવાની જરૂર પડે છે, જ્યારે અન્ય તમારા પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન પાસેથી ફોન કૉલ સ્વીકારશે.
નિષ્ણાતને જોતા બધું જ ચોક્કસ છે તે સુનિશ્ચિત કરવા માટે તમારે સક્રિય થવું જોઈએ, અને ખાતરી કરો કે તમારા નિષ્ણાત સાથેની મુલાકાત લેવા પહેલાં તમારા વીમાદાતાને રેફરલ મળી છે. તે તમને જાણ થશે કે નિષ્ણાતને આપની મુલાકાત તમારા સ્વાસ્થ્ય સંભાળ યોજના હેઠળ આવરી લેવામાં આવશે.
રેફરલ્સ અને એચએમઓ
આરોગ્ય જાળવણી સંસ્થાઓ, અથવા એચએમઓના, એક પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયનને પસંદ કરવા માટે વ્યક્તિની જરૂર પડે છે પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન તે વ્યક્તિના સ્વાસ્થ્ય સંભાળને આગળ વધારવા માટે જવાબદાર છે. પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન સારવાર, નિષ્ણાત મુલાકાત, દવાઓ અને વધુના અભ્યાસક્રમો સુધી ભલામણો માટે જવાબદાર બને છે. પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન નેટવર્કની અંદરની કોઈપણ અન્ય જરૂરી સેવાઓ અથવા નિષ્ણાત મુલાકાતો માટે રેફરલ્સ પણ પ્રદાન કરે છે. આ રેફરલ્સ તમને સ્વાસ્થ્ય યોજનાના નેટવર્કમાં કોઈ અન્ય ડૉક્ટર અથવા નિષ્ણાતને જોવા દે છે.
જો તમારી પાસે તમારા પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયનમાંથી રેફરલ નહી હોય, અથવા તમે તમારા સ્વાસ્થ્ય યોજનાના નેટવર્કની બહાર કોઈ અલગ ડૉક્ટર પાસે જવાનું નક્કી કરો છો, તો તમને મોટે ભાગે તે કાળજી માટે તમામ અથવા મોટા ભાગનો ખર્ચ ચૂકવવાનો રહેશે, કારણ કે તે નહીં એચએમઓ દ્વારા આવરી લેવામાં આવશે. એક એચએમઓ સામાન્ય રીતે જ નેટવર્કની અંદર મુલાકાતોને આવરી લે છે.
એચએમઓ છેલ્લા કેટલાક વર્ષોમાં વ્યક્તિગત આરોગ્ય વીમા બજારમાં વધુ સામાન્ય બની ગયા છે કારણ કે વીમા કંપનીઓ ખર્ચ નિયંત્રિત કરવા માટે કામ કરે છે. કેટલાક રાજ્યોમાં સ્વાસ્થ્ય વીમા એક્સચેન્જો પાસે કોઈ પીપીઓ વિકલ્પો ઉપલબ્ધ નથી.
રેફરલ્સ અને પીપીઓ
રેફરલ્સ એક PPO માં જરૂરી નથી. પ્રિફર્ડ પ્રોવાઇડર સંસ્થા આરોગ્ય યોજના છે જે "પ્રિફર્ડ" પ્રદાતાઓના વિશાળ નેટવર્ક સાથે કરાર ધરાવે છે. તમે નેટવર્કમાંથી તમારી સંભાળ અથવા સેવાને પસંદ કરી શકો છો. સ્વાસ્થ્ય જાળવણી સંસ્થાના વિપરીત, પીપીઓમાં તમને પ્રાથમિક સંભાળ ફિઝીશિયન પસંદ કરવાની જરૂર નથી અને નેટવર્કમાં અન્ય પ્રબંધકોને જોવા માટે તમને રેફરલ્સની જરૂર નથી.
આ લવચિકતાને લીધે, પીપીઓ યોજના એચએમઓ યોજનાઓ કરતાં વધુ ખર્ચાળ હોય છે, અન્યથા તુલનાત્મક લાભો. અને તેઓ સ્વાસ્થ્યની સ્થિતિ સાથે એનરોલીઝને આકર્ષિત કરે છે, કારણ કે તે એવા લોકો છે જે આરોગ્ય સંભાળ પ્રબંધકોની વ્યાપક શ્રેણીને ઍક્સેસ કરવા માટે વધુ પ્રિમીયમ ચૂકવવા તૈયાર હશે, જેઓ રેફરલ વિના જોઈ શકાશે. આ એક કારણ છે કે તાજેતરના વર્ષોમાં વ્યક્તિગત માર્કેટ વીમા કંપનીઓ પીપીઓમાંથી દૂર કરી રહી છે.
ચુકવણી
નિયુક્ત નેટવર્કમાં સેવાઓ માટેનું વીમા ચુકવણી HMOs અને PPOs વચ્ચે બદલાય છે.
ઇન-નેટવર્ક:
એચએમઓ અને પી.પી.ઓ.: તમારી નેટવર્કમાં નેટવર્ક સેવાઓ માટે તમે એચએમઓ અથવા પીપીઓ ધરાવતા હો તે ધ્યાનમાં લીધા વગર તમે કોપેમેંટ અને કપાતપાત્ર માટે જવાબદાર હશો અને જો તમારી યોજના તેનો ઉપયોગ કરે છે.
આઉટ ઓફ નેટવર્ક:
એચએમઓ (HMO): એચએમઓ (HMO) માં, તમે સામાન્ય રીતે કોઈ પણ આઉટ ઓફ નેટવર્ક સેવાઓ માટે આવરી લેવાતા નથી.
પીપીઓ: પીપીઓમાં, નેટવર્કની બહારની કાળજી માટે કવરેજ સામાન્ય રીતે હોય છે, પરંતુ પ્રદાતા તમને તે ભાગ માટે બિલ સંતુલિત કરવા માટે મફત છે કે જે તમારા વીમાદાતા આવરી લેતા નથી કારણ કે પ્રદાતાએ તમારા વીમા કંપની સાથે કરાર પર હસ્તાક્ષર કર્યા નથી. . જો તમે તમારી સંભાળ માટે નેટવર્કની બહાર જવાનું પસંદ કરો છો, તો તમારે શરૂઆતમાં પ્રદાતાને ચૂકવવાની જરૂર રહેશે, અને પછી પીપીઓ દ્વારા ભરપાઈ થશે. મોટાભાગની PPO યોજનાઓ આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક કેર માટે ઉચ્ચ વાર્ષિક કપાતપાત્ર અને આઉટ-ઓફ-પોકેટ એક્સટિઝમ ધરાવે છે, અને જો તમે બહાર જતા હોવ તો પૉપૉ યોજનાઓની મર્યાદાને આઉટ-ઓફ- નેટવર્ક