વીમા મૂલ્ય આરોગ્ય સંભાળના ખર્ચની ટકાવારીનું માપ છે જે આરોગ્ય વીમા યોજના દ્વારા ચૂકવવામાં આવે છે. તે ખાસ કરીને મહત્વનું બની ગયું છે કારણ કે પોષણક્ષમ કેર ધારો અમલમાં મૂકાયો હતો, કારણ કે એસીએના પાલન માટે વ્યક્તિગત અને નાના જૂથની સ્વાસ્થ્યની જરૂર છે, જે તેમના વીમા મૂલ્યના સંદર્ભમાં ચોક્કસ રેન્જમાં આવતા હોય છે.
ખ્યાલ પોતે પૂરતો છે: સ્વાસ્થ્ય યોજના આરોગ્ય સંભાળના ખર્ચની ચોક્કસ ટકાવારી ચૂકવે છે, અને યોજના સભ્યો બાકીનું ચૂકવણી કરે છે.
પરંતુ તે સમજવું આવશ્યક છે કે વીમા મૂલ્યનો મૂલ્ય પ્રતિ- એન્પોલિએ ધોરણે ગણવામાં આવતો નથી. તેના બદલે, તે પ્રમાણભૂત વસ્તી ( પ્રમાણભૂત વસ્તી , વ્યક્તિગત અને જૂથ આરોગ્ય વીમા યોજનાઓ બંનેમાં 54 મિલિયન એનરોલીસમાં સંકલિત કરેલા ડેટા પર આધારિત છે) પર ગણવામાં આવે છે. બીજા શબ્દોમાં કહીએ તો, જો કોઈ ચોક્કસ યોજનામાં 70 ટકાના મૂલ્યની મૂલ્યવાન મૂલ્ય છે, તો તે સમગ્ર માનક વસ્તીના સરેરાશ આરોગ્ય સંભાળ ખર્ચમાં 70 ટકા ચૂકવશે. જો કે , તે દરેક એનરોલીના ખર્ચના 70 ટકા ચૂકવશે નહીં.
એક પ્લાન, એક એક્વાયુઅલ વેલ્યુ, વ્યક્તિગત સભ્યો માટે ખૂબ જ અલગ પરિણામો
ઉદાહરણ તરીકે, $ 2,500 ની કપાતપાત્ર અને $ 5,000 ની બહારના ખિસ્સામાંથી મહત્તમ યોજનાનો વિચાર કરો, કે જે કપાતપાત્ર મળ્યા તે પહેલાં ફક્ત પ્રતિબંધક સેવાઓને જ આવરી લે છે. ચાલો કહીએ કે બોબ આ યોજના હેઠળ કવરેજ ધરાવે છે, અને વર્ષ દરમિયાન તેની એકમાત્ર તબીબી સંભાળ એ થોડા ટાંકાઓ માટે તાકીદની સંભાળની સફર છે જ્યારે તે તેના હાથને કાપી નાખે છે. સરળતાની ખાતર, અમે કહીશું કે તાત્કાલિક કેર બિલ 1,500 ડોલર છે.
તે તેના કપાતપાત્ર કરતાં ઓછું છે, તેથી બોબને સમગ્ર $ 1,500 ચૂકવવા પડશે. બીજા શબ્દોમાં કહીએ તો, તેમણે વર્ષ માટે તેમના સ્વાસ્થ્ય કાળજી ખર્ચના 100 ટકા ચૂકવ્યા છે - અને તેમના વીમાદાતાએ 0 ટકા ચૂકવ્યું છે (ધારી રહ્યા છીએ કે તેમને કોઈ નિવારક સંભાળ ન મળી)
હવે ચાલો એલન, જે આ જ યોજના હેઠળ કવરેજ ધરાવે છે. એલન ફેબ્રુઆરીમાં કેન્સર હોવાનું નિદાન થયું છે, અને તે જ મહિને પ્લાનનો આઉટ ઓફ-પોકેટ મહત્તમ હિટ કરે છે.
વર્ષના અંત સુધીમાં, એલનની આરોગ્ય વીમા યોજનાએ તેમની સંભાળ માટે 240,000 ડોલરની ચુકવણી કરી છે, અને એલનને 5,000 ડોલર ચૂકવવામાં આવ્યા છે (તેની આઉટ ઓફ-પોકેટ મહત્તમ). એલનના કિસ્સામાં, તેની વીમા પૉલિસીએ તેના ખર્ચનો 98 ટકા હિસ્સો ચૂકવ્યો છે, અને એલનએ માત્ર 2 ટકા ખર્ચ ચૂકવ્યો છે.
પરંતુ એલન અને બોબ બંને સમાન યોજના ધરાવે છે, અને આ ઉદાહરણ માટે, અમે કહીશું કે તે ચાંદીના યોજના છે , જેનો અર્થ એ કે તેની પાસે આશરે 70 ટકા જેટલી વીમા મૂલ્ય છે. આ પરિપ્રેક્ષ્યમાંથી તેને જોતાં, એ સ્પષ્ટ છે કે વ્યક્તિગત ધોરણે, આરોગ્ય યોજના દ્વારા આવરી લેવામાં આવતા દરેક એનરોલીના ખર્ચની ટકાવારીની દ્રષ્ટિએ વ્યાપક તફાવત છે, કારણ કે તે વર્ષ દરમિયાન દરેક વ્યક્તિની કેટલી સ્વાસ્થ્ય કાળજી લે છે તેના પર આધાર રાખે છે. પરંતુ એકંદરે, પ્રમાણભૂત વસ્તીમાં, બોબ અને એલનની લગભગ 70 ટકા ખર્ચની યોજના આવરી લે છે.
એસીએ અને એક્યુઅરિયલ વેલ્યુ
એસીએ (AA) ના નિયમો હેઠળ, તમામ નવા (જાન્યુઆરી 2014 કે પછીના) અસરકારક અને નાના જૂથની યોજનાને ચાર મેટલ સ્તરો પૈકી એકમાં ફિટ કરવાની આવશ્યકતા છે, જે એયુચ્યુઅરિઅલ વેલ્યૂના આધારે વર્ગીકૃત કરવામાં આવે છે (નોંધ કરો કે આપત્તિજનક યોજનાઓ , જે મેટલમાં ફિટ થતી નથી સ્તરના કેટેગરીઝને પણ વ્યક્તિગત બજારમાં મંજૂરી છે, પરંતુ 30 વર્ષની વયથી ઓછી ઉંમરના લોકો અથવા એસીએના વ્યક્તિગત આદેશથી મુશ્કેલીઓમાંથી મુક્તિ ધરાવતા લોકો દ્વારા જ ખરીદી શકાય છે).
મેટલ સ્તરો બ્રોન્ઝ, ચાંદી, સોનું અને પ્લેટિનમ તરીકે ડિઝાઇન કરવામાં આવે છે. કાંસ્ય યોજનાઓ આશરે 60 ટકા જેટલી વીમા મૂલ્ય ધરાવે છે, ચાંદીની યોજના 70 ટકા છે, સોનાની 80 ટકા યોજનાઓ અને પ્લેટિનમ યોજના 90 ટકા છે. કારણ કે વીમા કંપનીઓને એવી યોજનાઓ ડિઝાઇન કરવી મુશ્કેલ છે કે જેની પાસે ચોક્કસ વીમાનું મૂલ્ય હોય, તો એસીએ +/- 2 ની ડિ મિનિમસ શ્રેણીને મંજૂરી આપે છે. તેનો અર્થ એ કે, ઉદાહરણ તરીકે, ચાંદીની યોજનામાં 68 થી 72 ટકા જેટલું મૂલ્યનું મૂલ્ય ધરાવતું વીમા મૂલ્ય હોઈ શકે છે, અને સોનાની યોજનામાં 78 ટકાથી 82 ટકાની વચ્ચેનું મૂલ્યવાન મૂલ્ય હોઈ શકે છે.
ડિસેમ્બર 2016 માં, એચએચએસ (HHS) એ એક નિયમ નક્કી કર્યો હતો જે 2018 થી (બીજા શબ્દોમાં કહીએ તો, 58 ટકા અને 65 ટકા વચ્ચે) ની શરૂઆતમાં -2 / +5 ની દાણાની શ્રેણી ધરાવતી કાંસાની યોજનાઓ (આશરે 60 ટકા) આપે છે.
પછી એપ્રિલ 2017 માં, એચએચએસએ બજારની સ્થિરતાના નિયમોને અંતિમ રૂપ આપ્યો હતો, જે ચુના, સોના અને પ્લેટિનમની યોજનાઓ માટે દ-લઘુત્તમ શ્રેણીને -4 / + 2 સુધી વિસ્તૃત કરવા માટે પરવાનગી આપે છે, અને આગળ -4 / +5 માટે બ્રોન્ઝ પ્લાન માટે નવી ડિ મિનિમસ શ્રેણીને વિસ્તૃત કરે છે. .
નવા નિયમો હેઠળ, 2018 માં અસરકારક:
- કાંસ્ય યોજનાઓ વચ્ચે 56% થી 65% વચ્ચેના અમૂલ્ય મૂલ્યો હોઈ શકે છે.
- ચાંદીની યોજનાઓ વચ્ચેના મૂલ્યના મૂલ્યો 66 ટકા અને 72 ટકા જેટલા હોઈ શકે છે.
- સોનાની યોજનામાં 76 ટકાથી 82 ટકાની વચ્ચેના અમૂલ્ય મૂલ્યો હોઈ શકે છે.
- પ્લેટીનમની યોજનાઓ વચ્ચે અકલ્પનીય મૂલ્યો 86 ટકા અને 92 ટકા હોઈ શકે છે.
અક્યુરિયારિક મૂલ્યની ગણના: ફક્ત ઇન-નેટવર્ક ઇએચબીની ગણતરી કરવામાં આવે છે
ફેડરલ સરકારે એકબીજાકીય મૂલ્ય કેલ્ક્યુલેટર બનાવ્યું - જે વાર્ષિક ધોરણે સુધારવામાં આવે છે - તે વીમાદાતા તે પછીના વર્ષ માટે પ્રસ્તાવ કરેલા યોજનાઓના અિન્યુરિઅલ મૂલ્યને નક્કી કરવા માટે ઉપયોગ કરે છે (અહીં 2017 બીક્યુરીયલ વેલ્યૂ કેલ્ક્યુલેટરની સમજૂતી છે).
માત્ર આવશ્યક સ્વાસ્થ્ય લાભો (ઇએચબી) ગણવામાં આવે છે તે સેવાઓ ગણતરીમાં ગણવામાં આવે છે. વીમા કંપનીઓને વધારાની સેવાઓ આવરી લેવાની મંજૂરી છે, પરંતુ તે યોજનાના વીમા મૂલ્યની ગણતરીમાં નથી.
આ ઉપરાંત, વીમા મૂલ્યની ગણતરીઓ માત્ર નેટવર્ક-કવરેજ પર જ લાગુ પડે છે, જેથી નેટવર્કની બહારના નેટવર્કનું કવરેજ પૂરું પાડે છે-જો કોઈ યોજના-યોજનાના વીમા મૂલ્યના નિર્ધારણનો ભાગ નથી.
મોટા ગ્રૂપ અને સેલ્ફ ઇન્સ્યોર્ડ પ્લાન્સ પાસે વિવિધ નિયમો છે
ACA માં વીમા મૂલ્ય મેટલ લેવલની આવશ્યકતા વ્યક્તિગત અને નાના જૂથની યોજનાઓ પર લાગુ પડે છે. પરંતુ મોટા સમૂહની યોજના (મોટા ભાગનાં રાજ્યોમાં, 50 થી વધુ કર્મચારીઓનો અર્થ થાય છે, પરંતુ કેટલાક રાજ્યોમાં તેનો અર્થ 100 થી વધુ કર્મચારીઓ થાય છે ) અને સ્વ-વીમા યોજનાઓના જુદા જુદા નિયમો છે.
મોટા જૂથ અને સ્વ-વીમા યોજના માટે જરૂરિયાત એ છે કે યોજના લઘુતમ મૂલ્ય પૂરું પાડે છે, જે પ્રમાણભૂત વસ્તી માટે ઓછામાં ઓછા 60 ટકા ખર્ચને આવરી તરીકે વ્યાખ્યાયિત કરે છે. એક ન્યુનત્તમ વેલ્યુ કેલ્ક્યુલેટર છે જે વ્યક્તિગત અને નાના ગ્રૂપ પ્લાન માટે ઉપયોગમાં લેવાતી વીમા મૂલ્ય કેલ્ક્યુલેટરની સમાન છે, પરંતુ કેલ્ક્યુલેટર પાસે ઘણી કી તફાવતો છે
મોટા જૂથ અને સ્વ-વીમા યોજનાઓ મેટલ લેવલ કેટેગરીઝને અનુકૂળ કરવાની જરૂર નથી જે વ્યક્તિગત અને નાના ગ્રૂપ માર્કેટમાં લાગુ થાય છે, તેથી મોટા જૂથ અને સ્વ-વીમા બજારમાં એક પ્લાનથી વધુ વિવિધતા હોઈ શકે છે. તે યોજનાઓ પ્રમાણભૂત વસ્તીના ઓછામાં ઓછા 60 ટકા જેટલા ખર્ચને આવરી લે છે, પરંતુ તે કોઈ પણ ટકાવારીની કિંમતને તે સ્તરથી આવરી શકે છે, તેનાથી નબળા રીતે નિર્ધારિત રેન્જમાં ફિટ થઈ શકે છે.
સમાન એક્વા્યુરાયલ વેલ્યુ સાથે યોજનાઓ સામાન્ય રીતે જુદી જુદી પ્લાન ડિઝાઇન છે
વીમા મૂલ્યનું કેલ્ક્યુલેટર વીમા કંપનીઓને અનન્ય યોજનાઓ ડિઝાઇન કરવાની પરવાનગી આપે છે કે જે તમામ એ જ એક્વા્યુરેઅલ વેલ્યુ રેન્જમાં સમાપ્ત થાય છે. આ માટે તમે 10 જુદી જુદી સિલ્વર યોજનાઓ જોઈ શકો છો અને 10 જુદી જુદી પ્લાન ડિઝાઇન જુઓ, જેમાં વિશાળ કપાતપાત્ર , કોપ અને સિર્યુએન્સ છે .
કેલિફોર્નિયાના સ્વાસ્થ્ય વીમા વિનિમય માટે વ્યક્તિગત અને નાના જૂથો માટે તમામ યોજનાઓ પ્રમાણિત કરવા માટે જરૂરી છે, જેનો અર્થ એ કે ચોક્કસ મેટલ સ્તરની અંદર, બધી યોજનાઓ એક પ્લાનમાંથી બીજા લાભની દૃષ્ટિએ ઉપલબ્ધ છે, જો કે તે બધા પાસે વિવિધ પ્રદાતાઓ નેટવર્ક છે . કેટલાક અન્ય રાજ્યોમાં કેટલાક માનકીકૃત યોજનાઓ જરૂરી છે પરંતુ તે બિન-માનવાધિકૃત યોજનાઓને મંજૂરી પણ આપે છે, અને હેલ્થકેર. જીવીએ 2017 માં પ્રમાણિત યોજનાઓ (બિન-ધોરણવાળી યોજનાઓ ઉપરાંત) શરૂ કરી હતી.
પરંતુ પ્લાન સ્ટાન્ડર્ડાઇઝેશન એ અક્યુરિયલ મૂલ્ય જેટલું જ નથી. જો કોઈ રાજ્ય અથવા વિનિમયને પ્રમાણિત કરવાની યોજનાની આવશ્યકતા હોય, તો તમામ ઉપલબ્ધ યોજનાઓનો માનદંડ (કપાતપાત્ર, કોપ, સિક્કાઅરન્સ, આઉટપુટ મહત્તમ, વગેરે) માટે ગમે તે મેટ્રિક્સનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે તે જ ચોક્કસ લાભો હશે. આ વીમા મૂલ્યની આવશ્યકતાની વિપરીત છે, જે પ્લાન ડિઝાઇન અને લાભોની દ્રષ્ટિએ નોંધપાત્ર તફાવતને મંજૂરી આપે છે, પણ તે જ એક્વા્યુરાયિયલ મૂલ્ય ધરાવતી યોજનાઓ માટે.
એક જ મેટલ સ્તરે યોજનાઓ વચ્ચેની ફરક પણ થઈ શકે છે જ્યારે યોજનાઓનો ચોક્કસ જ મૂલ્યવાન મૂલ્ય છે (દા.ત., જુદા જુદા બેનિફિટ ડિઝાઇન્સ સાથેના બે યોજનાઓ બંનેને 80 ટકાના બરાબર મૂલ્યવાન મૂલ્ય હોઈ શકે છે). પરંતુ ડિ મિનિમસ શ્રેણીને દરેક મેટલ સ્તરે મંજૂરી આપવામાં આવી છે અને 2018 ની શ્રેણીના વિસ્તરણથી - એક મેટલ સ્તરની અંદર માન્યતા વધે છે. 2018 માટે, 56 ટકાના વીમા મૂલ્ય સાથેનો એક યોજના એક કાંસ્ય યોજના છે, અને 65 ટકાના આકૃષ્ટ મૂલ્યની યોજના પણ છે. દેખીતી રીતે, તે બે યોજનાઓ ખૂબ અલગ લાભ ડિઝાઇન હશે, પરંતુ તેઓ બંને બ્રોન્ઝ યોજના ગણવામાં આવશે.
> સ્ત્રોતો:
> અમેરિકન એકેડેમી ઓફ એક્સીયરીઝ એમવી / એવી પ્રેક્ટીસ નોટ વર્ક ગ્રૂપ > ન્યૂનતમ વેલ્યુ અને એક્વાક્યુઅલ વેલ્યુ ડિટરમિનેશન હેઠળ પોષણક્ષમ કેર એક્ટ એપ્રિલ 2014
> આરોગ્ય અને માનવ સેવા વિભાગ. અંતિમ 2017 વીમા મૂલ્ય કેલ્ક્યુલેટર પદ્ધતિ જાન્યુઆરી 21, 2016.
> આરોગ્ય અને માનવ સેવા વિભાગ. પેશન્ટ પ્રોટેક્શન અને પોષણક્ષમ કેર ધારો, માર્કેટ સ્ટેબિલાઈઝેશન . એપ્રિલ 2017
> ફેડરલ રજિસ્ટર પેશન્ટ પ્રોટેક્શન અને પોષણક્ષમ કેર ધારો; 2018 માટે એચએચએસ નોટિસ ઓફ બેનિફિટ અને પેમેન્ટ પેરામિટર; સ્પેશિયલ એનરોલમેન્ટ પીરિયડ્સ અને કન્ઝ્યુમર ઓપરેટેડ અને ઓરિએન્ટેડ પ્લાન પ્રોગ્રામના સુધારા. ડિસેમ્બર 22, 2016.