શા માટે ડોકટરો કેન્સરથી 'રક્ત' શબ્દનો ઉપયોગ કરતા નથી?
મોટેભાગે એક પ્રશ્ન પૂછે છે, "શું ફેફસાંનું કેન્સર સાધ્ય થઈ શકે છે?" જો તે પ્રારંભમાં પડે તો શું? શસ્ત્રક્રિયા અથવા કેમોથેરાપી ફેફસાનું કેન્સર સારવાર કરી શકે છે? ફેફસાના કેન્સર અંગેના ઘણા પ્રશ્નો સાથે, ફેફસાનું કેન્સર ક્યારેય છે તે અંગે કોઈ પ્રમાણિક જવાબ નથી, "સાધ્ય" માટે સાવચેત સ્પષ્ટતા જરૂરી છે.
આ એક મુશ્કેલ પ્રશ્ન છે કારણ કે તમે ઉપચારને કેવી રીતે વ્યાખ્યાયિત કરી શકો છો તેના આધારે જવાબ હા અથવા ના હોઇ શકે છે.
સમજાવીને પહેલાં આ શું અર્થ થાય છે અને કારણ કે આશા કેન્સર સેટિંગ માં ખૂબ મહત્વનું છે, તે કેટલીક બાબતો ધ્યાનમાં રાખવા માટે મહત્વપૂર્ણ છે:
- ફેફસાના કેન્સર સાથે લાંબાગાળાનો અસ્તિત્વ ક્યારેક શક્ય છે, ખાસ કરીને જ્યારે રોગ પ્રારંભિક તબક્કામાં પડે છે, અથવા જો ઉન્નત ફેફસાના કેન્સર નિશાનિત ઉપચાર પદ્ધતિઓ અથવા ઇમ્યુનોથેરાપીને પ્રતિક્રિયા આપે છે.
- કેટલાક લોકો સ્ટેજ 4 ફેફસાના કેન્સરથી ઘણાં વર્ષો સુધી જીવી રહ્યા છે.
- ડિસ્ટન્ટ મેટાસ્ટેસિસ, જેમ કે જ્યારે ફેફસાુંનું કેન્સર મગજમાં પ્રસરે છે, કેટલીકવાર તેને હવે લાંબા ગાળાના અસ્તિત્વની આશા સાથે સારવાર કરી શકાય છે.
- દુર્લભ હોવા છતાં કેસ નોંધાયા છે-જેમાં ફેફસાના કેન્સરનું સ્વયંસ્ફુરિત રીતે પુનર્ગઠન થાય છે .
- જો ફેફસાના કેન્સરનો ઉપચાર કરવો ન હોય તો પણ, તે લગભગ હંમેશા સારવારપાત્ર છે.
'સઘન ગાંઠો' સાથે શું 'ઇલાજ' અર્થ છે?
શબ્દના ખરા અર્થમાં, ફેફસાનું કેન્સર "શુદ્ધ" થઈ શકતું નથી. આનો અર્થ શું છે કે ત્યાં હંમેશા તક છે (કેટલાક કિસ્સાઓમાં આ ખૂબ જ નાનું છે) કે ફેફસાના કેન્સરનું પુનરાવર્તન થઈ શકે છે, તે મૂળરૂપે જોવા મળે તે પછી પણ ઘણા વર્ષો અથવા દાયકાઓ આવે છે.
લાંબા સમય સુધી કોઇ વ્યક્તિ કેન્સરના પુરાવા વગર રહે છે (કેન્સરના કોઈ પુરાવાને કેટલીકવાર ફક્ત એનઈડી તરીકે ઓળખવામાં આવે છે) નીચલા શક્યતા છે કે તે પાછા આવશે.
વાસ્તવમાં ખૂબ થોડા કેન્સર હોય છે જેમાં લોકો શબ્દના શુદ્ધ અર્થમાં "સાધ્ય" જાહેર કરી શકે છે, અને તેમાંના મોટાભાગના બાળકોમાં લ્યુકેમિયા જેવા લોહીથી સંબંધિત કેન્સર છે.
ફેફસાનું કેન્સર, તેના બદલે, અન્ય "ઘન ગાંઠો" જેવા છે જેમ કે સ્તન કેન્સર અને આંતરડાનું કેન્સર જેમાં લાંબા ગાળાના માફી શક્ય છે, પરંતુ ફિઝીશિયન્સે ઉપચારની શબ્દનો ઉપયોગ કરવા માટે ડગુમગુ છે.
આ સમજાવવામાં મદદ કરવા માટે એક ઉદાહરણ છે કે જે લોકો પાંચ વર્ષ સુધી ફેફસાંના કેન્સરથી બચી ગયા છે તેમના ફેલાવાનાં કેન્સરના મૃત્યુ પછીના નિદાન પછી 18 વર્ષ સુધી સતત મૃત્યુ થવાનું જોખમ રહેલું છે. સ્ક્વામસ સેલ ફેફસાના કેન્સર કરતાં ફેફસામાં એડેનોકૉરાઇનોમા ધરાવતા લોકોમાં પુનરાવૃત્તિ વધુ સંભાવના છે; જો કેન્સર લસિકા ગાંઠો સુધી ફેલાયેલી હોય અને જો સર્જરી કરવામાં ન આવે તો વધુ શક્યતા ( બિનકાર્યક્ષમ ગાંઠો સાથે).
જ્યારે ફેફસાંના કેન્સરને સાચી ઠરાવી શકાય?
સાહિત્યમાં એક અપવાદ એવા લોકો છે જેમને સ્ટેજ 1A ફેફસાના કેન્સર હોય છે, જે કોઈ વેસ્ક્યુલર આક્રમણ નથી - એટલે કે ગાંઠ ખૂબ નાનું છે અને તે કોઈપણ રક્ત વાહિનીઓમાં વિસ્તૃત નથી. આ કિસ્સામાં, જો પાંચ વર્ષ પછી કેન્સરનો કોઇ પુરાવા નથી, તો એવું જણાય છે કે શબ્દ ઇલાજનો ઉપયોગ કરી શકાય છે.
કેન્સર પછીનાં વર્ષ અથવા દશકા પછી શા માટે આવવા જોઇએ?
અમને ખબર નથી કે ફેફસાના કેન્સર (અને સ્તન કેન્સર જેવા અન્ય ઘન ગાંઠો) ઘણા વર્ષો સુધી છુપાવી શકે છે અને પછી ફરીથી દેખાય છે. એક સિદ્ધાંત એ છે કે કેન્સર કોશિકાઓના વંશવેલો છે, કેટલાક કોશિકાઓ (કેન્સર સ્ટેમ કોશિકાઓ) સારવાર માટે વધુ પ્રતિરોધક છે અને નિષ્ક્રિય રહેવાની ક્ષમતા ધરાવે છે.
અહીં એક લેખ છે કે જે સમજાવવા માટે મદદ કરી શકે છે કે કેવી રીતે કેન્સર વર્ષ અથવા તો દાયકાઓ સુધી છુપાવી શકે છે .
પ્રારંભિક તબક્કામાં ફેફસાંનાં કેન્સરને સર્જરીથી શુદ્ધ કરી શકાય છે?
સામાન્ય રીતે, શસ્ત્રક્રિયા ફેફસાના કેન્સરથી લાંબા ગાળાના અસ્તિત્વ માટે શ્રેષ્ઠ તક આપે છે . ઉપર નોંધ્યા પ્રમાણે, જ્યારે કોઈ પણ પ્રારંભિક તબક્કામાં શસ્ત્રક્રિયા કરવામાં આવે છે, તે લસિકા ગાંઠો અથવા રુધિરવાહિનીઓમાં ફેલાતો નથી, ડોકટરો ક્યારેક ઉપચાર શબ્દનો ઉપયોગ કરી શકે છે.
સ્ટેજ 1 , સ્ટેજ 2 અને સ્ટેજ 3 એ નોન-સેલ સેલ ફેફસાંનું કેન્સર ધરાવતા લોકો માટે શસ્ત્રક્રિયા કરી શકાય છે. મોટા અભ્યાસમાં, સ્ટેજ 1 એ ફેફસાના કેન્સર ધરાવતા લોકોમાં, પ્રથમ પાંચ વર્ષમાં 16 ટકા લોકોનું પુનરાવર્તન થયું હતું, જેમાં પાંચ વર્ષ પછી 4.8 ટકાના પુનરાવર્તનનું જોખમ હતું.
બીજા એક અભ્યાસમાં, 87 ટકા લોકો લિસમ નોડ ડિસેક્શન સાથે સફળ સર્જરી ધરાવતા હતા, અને તેમના નિદાન પછી પાંચ વર્ષ જીવતા હતા, અન્ય પાંચ વર્ષ સુધી કેન્સર ફ્રી જીવે છે. આ જૂથમાં:
- N0 રોગ ધરાવતા લોકો માટે ( ફેફસાના કેન્સરના સ્ટેજીંગની ટી.એન.એમ સિસ્ટમ મુજબ લસિકા ગાંઠોનો ફેલાવો થતો નથી), 89 ટકા કેન્સર મફતમાં રહે છે.
- N1 રોગ (પ્રારંભિક ગાંઠ નજીક લસિકા ગાંઠોના કેન્સરનું પ્રસાર) ધરાવતા 84 ટકા લોકો કેન્સર મુક્ત હતા.
- N2 રોગો (કેન્સરથી લસિકા ગાંઠોનો ફેલાવો કેન્સરથી વધુ દૂર) ધરાવતા 65 ટકા રોગ મુક્ત હતા.
કેમોથેરાપી ક્યોર લંગ કેન્સર કરી શકે છે?
સામાન્ય રીતે, ફેફસાના કેન્સર ધરાવતા લોકો માટે ઉપચારાત્મક હેતુ સાથે કેમોથેરાપીનો ઉપયોગ કરવામાં આવતો નથી. કિમોચિકિત્સા માટે બે પ્રાથમિક કારણો છે. એક સહાયક ઉપચાર તરીકે છે. દાખલા તરીકે, જો કોઇને ફેફસાંનું કેન્સર શસ્ત્રક્રિયા હોય તો, કિમોચિકિત્સાને કોઈ વધારાના સારવાર તરીકે આપવામાં આવે છે , જો કોઇ પણ ફેફસાના કેન્સરના કોશિકાઓ શરીરના અન્ય પ્રદેશોમાં ફેલાયેલી હોય છે-પરંતુ ઈમેજિંગ અભ્યાસો દ્વારા શોધવામાં અસમર્થ છે. આ કોશિકાઓ કે જે ફેલાવી શકે છે પરંતુ નિદાન નહી થયેલાને માઇક્રોમેસ્ટોસ્ટેસ તરીકે ઓળખવામાં આવે છે.
ફેફસાના કેન્સર સાથે કિમોચિકિત્સાના અન્ય પ્રાથમિક ધ્યેય ઉપશામક ઉપચાર તરીકે છે. આ એક એવી સારવાર છે જે જીવનને વધારવા અથવા લક્ષણો ઘટાડવા માટે આપવામાં આવે છે, પરંતુ રોગનો ઉપચાર કરવા માટે નથી.
ફેફસાના કેન્સર માટે કિમોથેરાપીની ભૂમિકા સમજવા માટે ખૂબ મહત્વની છે. 2014 ના એક અભ્યાસમાં જાણવા મળ્યું છે કે ફેફસાનું કેન્સર ધરાવતા લગભગ 70 ટકા લોકોએ સમજી શક્યું ન હતું કે કેમોથેરાપી તેમના કેન્સરથી પીડાય તેવી શક્યતા ન હતી. ઘણા લોકોની ખોટી ધારણા છે કે કદાચ કેમોથેરાપી તેમના કેન્સરનો ઉપચાર કરવા માટે કામ કરશે, પરંતુ જે કોઈ મેટાટેકિયાક બિમારી ધરાવતા હોય તે માટે આ ખૂબ અશક્ય છે.
જો તમારા ડૉક્ટર પેલેઇએટીવ કેમોથેરાપી વિશે વાત કરે, તો ખાતરી કરો કે તમે જાણો છો કે તે શું છે અને તેના લક્ષ્યાંકો શું છે. પેલેઇએટીવ કેમોથેરાપીને ધ્યાનમાં રાખીને વિવિધ ધ્યેયો આપવામાં આવે છે કે પરંપરાગત કિમોથેરાપી. બીજા શબ્દોમાં કહીએ તો, જો તમે ખરેખર ઇલાજ માટે એક તકની આશા રાખી રહ્યા હો, તો તમે ક્લિનિકલ ટ્રાયલ અથવા ઇમ્યુનોથેરાપી જેવા વિકલ્પનો વિચાર કરવા માગી શકો છો.
શું ફેફસાના કેન્સરને રેડિયેશનથી દૂર કરવામાં આવે છે?
સ્ટેરાયોટેક્ટીક બોડી રેડિઓથેરાપી (એસઆરઆરટી) , જે "સાયબર છરી" કાર્યવાહી તરીકે જાણીતી છે, પ્રારંભિક તબક્કામાં ફેફસાના કેન્સરથી કેટલાક લોકોમાં શસ્ત્રક્રિયા જેવી અસરકારકતા ધરાવે છે, અને જેની કેન્સર સર્જરીથી સારવાર કરી શકાતી નથી. SBRT ને પગલે પાંચ વર્ષ સુધી જીવિત થયેલા દર્દીઓના નાના અભ્યાસમાં, 25 ટકા લોકોએ તેમની બીમારીનું પુનરાવર્તન કર્યું હતું.
પરંપરાગત રેડીયેશન થેરાપીનો ઉપયોગ મોટેભાગે જીવનમાં વધારો કરવા માટે, અથવા ફેફસાનું કેન્સર જેવા લક્ષણો જેમ કે અસ્થિમાં દુખાવો અથવા વાયુપથ અવરોધોને ઘટાડવા માટે, એક ઉપયુક્ત ઉપચાર (કેમોથેરાપી સાથે), ઉપયોગમાં લેવાય છે.
લક્ષિત ઉપચાર પદ્ધતિઓ અથવા ઇમ્યુનોથેરાપી ક્યોર લંગ કેન્સર
ફેફસાના કેન્સરથી સ્ટેજ 4 (અથવા તબક્કાનું 3 બી ) હોય છે, સારવારનો ધ્યેય સામાન્ય રીતે ઉપચાર નથી, પરંતુ જીવનને વિસ્તરે છે અને લક્ષણો નિયંત્રિત કરવાને બદલે. તે કહે છે, અને ખાસ કરીને ફેફસાંના કેન્સર જેવા નવા લક્ષિત ઉપચાર પદ્ધતિઓ જેમ કે ટેરેવિસ એર્લોટિનિબ) અથવા એક્સલકોરી (ક્રિઓઝોટીનિબ) કેટલાક લોકો લાંબા સમય સુધી જીવતા રહેવા માટે સક્ષમ હોય છે, ક્યારેક તેમના કેન્સરની સારવાર કરતી વખતે ઘણા વર્ષો તેઓ જેમ જેમ બીજો લાંબી રોગ કિડની રોગ અથવા ડાયાબિટીસ
તે મહત્વનું છે કે ફેફસાના કેન્સલવાળા દરેકને તેમની ગાંઠો પર મોલેક્યુલર રૂપરેખાકરણ (જીન પ્રોફાઇલિંગ) કરવામાં આવે છે. જે ઇ.જી.એફ.આર. પરિવર્તનો ધરાવતા લોકો માટે હવે મંજૂર થાય છે તે ઉપરાંત, કેન્સરના કોશિકાઓમાં ALK પુનર્રચના , આરઓએસ 1 પુનર્રચના અને કેટલાક અન્ય આનુવંશિક ફેરફારો છે, કેટલાક ફેફસાના કેન્સરના કોશિકાઓની અન્ય ઘણી નવલકથાઓનું મૂલ્યાંકન કરવામાં ક્લિનિકલ ટ્રાયલ્સ છે.
ઇમ્યુનોથેરાપી એ ફેફસાંનાં કેન્સરથી બનેલા ઓછામાં ઓછા કેટલાક લોકો માટે લાંબા ગાળાના રોગ મુક્ત જીવનનું વચન પણ શ્વાસ લે છે . દરેક વ્યક્તિ આ ઉપચારની પ્રતિક્રિયા આપે છે, પરંતુ જ્યારે તે અસરકારક હોય ત્યારે તે કેટલીક વ્યક્તિઓ માટે લાંબા ગાળાના જીવન ટકાવી શકે છે. 2015 માં પ્રથમ બે ઇમ્યુનોથેરાપી દવાઓ, ઓપ્ડિવો (નેવિલુમબ) અને કીટુત્ર (પેમબ્રોલ્ઝુમબ) ફેફસાનું કેન્સર અને આ વર્ગમાં અન્ય દવાઓ, તેમજ સંયોજનોના સારવાર માટે મંજૂર કરવામાં આવ્યા હતા, ક્લિનિકલ ટ્રાયલમાં મૂલ્યાંકન કરવામાં આવી રહ્યું છે.
ઓલિગોમોટાસ્ટેસિસની સારવાર
ફેફસાના કેન્સર ફેલાયેલી હોય ત્યારે પણ દુર્લભ, લાંબા ગાળાના અસ્તિત્વને શક્ય છે. ફેફસાંના કેન્સરથી મગજ મેટાસ્ટેસસ પછી 10 વર્ષ કે તેથી વધુ સમયથી રહેતા લોકો કરતા વધુના અહેવાલોનું વર્તન કરવામાં આવ્યું છે. તાજેતરના એક અહેવાલમાં એવું પણ સૂચન કરવામાં આવ્યું છે કે સ્ટેરાયોટેક્ટીક બોડી રેડિઓથેરાપી સાથે બહુવિધ સાઇટ્સ પર મેટાસ્ટેઝનોની સારવાર ભવિષ્યમાં સ્ટેજ 4 ફેફસાના કેન્સરના કેટલાક લોકો માટે લાંબા ગાળાના જીવન ટકાવી રાખવાનો માર્ગ હોઇ શકે છે.
ફેફસાના કેન્સર માટે અસ્થિ મેટાસ્ટેસિસ , એડ્રીનલ ગ્રંથ મેટાસ્ટેસિસ અને યકૃત મેટાસ્ટેસિસ માટેના સારવારના વિકલ્પો વિશે વધુ જાણો.
કુદરતી ઉપચારો વિશે શું?
ઇન્ટરનેટ કેન્સર માટે કહેવાતા "કુદરતી સારવાર" ની લિંક્સ સાથે પ્રબળ છે કમનસીબે, કોઈ પણ અભિગમ માટે અસ્તિત્વ ટકાવી રાખવાનો લાભ બતાવવાની તારીખ સુધીના અભ્યાસો નિષ્ફળ થાય છે. શ્રેષ્ઠ, કેટલાક ઉત્પાદનો ફેફસાના કેન્સર અને તેની સારવારથી સંબંધિત લક્ષણોમાં મદદ કરી શકે છે, પરંતુ સૌથી ખરાબ રીતે, કિમોચિકિત્સામાં દખલ કરી શકે છે, તેમના નાણાંની પહેલેથી જ તંગ થયેલ કેન્સરના દર્દીઓને દૂર કરી શકે છે અને જો પરંપરાગત ઉપચારની જગ્યાએ ઉપયોગ કરવામાં આવે તો જીવન ટૂંકું થઈ શકે છે અપેક્ષા
તે કમનસીબ છે કે તનાવના ઉપાયો અને ખોટા જાહેરાતોએ ઘણી રીતોમાં વૈકલ્પિક ઉપચારની અવગણના કરી છે. સંલગ્ન વ્યાવસાયિકો દ્વારા સંચાલિત જે એકીકૃત દવામાં વિશિષ્ટતા ધરાવે છે, જેમ કે એક્યુપંકચર અથવા કેમોથેરાપી-પ્રેરિત ઉબકા માટે આદુ જેવી કેટલીક સારવાર, લોકોને કેન્સર માટે પરંપરાગત તબીબી સારવારના લક્ષણો સાથે સામનો કરવામાં મદદ કરી શકે છે અને આમ કરવાથી, જીવનની ગુણવત્તામાં સુધારો કરે છે. ફેફસાના કેન્સર માટે વૈકલ્પિક સારવાર વિશે વધુ જાણો જે તમને રોગના લક્ષણો સાથે સામનો કરવામાં મદદ કરી શકે છે.
અનિશ્ચિતતા સાથે મુકાબલો
કેન્સર સાથે અનિશ્ચિતતા સાથે સંકળાયેલા જીવન ટકાવી રાખવાનો સૌથી મુશ્કેલ પાસાઓ પૈકી એક છે . ફેફસાના કેન્સર સમુદાયમાં સામેલ થવાથી ઘણા લોકોને સ્કેનન્સીટી અને કેન્સરનું પુનરાવૃત્તિ અને પ્રગતિના ભયનો સામનો કરવામાં મદદ મળી છે, કારણ કે તમે જાણો છો કે તમે માત્ર એકલા નથી પણ અન્ય લોકો માટે આશીર્વાદ હોઈ શકે છે કે જેઓ રોગથી નિદાન કરે છે.
જ્યારે આપણે જાણીએ છીએ કે ક્યારેક લોકો જે બધું કરે છે તે હજુ પણ તેમના કેન્સરની પ્રગતિ ધરાવે છે, ત્યાં અમુક વસ્તુઓ છે જે તમે જાતે કરી શકો છો જે જીવન ટકાવી શકે છે . અમે પણ જાણીએ છીએ કે તંદુરસ્ત ખોરાક ખાવાથી પુનરાવૃત્તિ ઘટાડવામાં કેટલીક ભૂમિકા ભજવી શકે છે, અને તમે આ ફેફસાના કેન્સર સામે લડતા ખોરાકની યાદી તપાસવા ઈચ્છી શકો છો કે જે તે જોવા માટે ચકાસાયેલ છે કે, જો કોઈ હોય તો, તે ફેફસામાં હોય ત્યારે અસર કરે છે ખાસ કરીને કેન્સરના કોષો
સ્ત્રોતો:
હાર્કી, ટી. એટ અલ ફેફસાના સ્વયંસ્ફૂર્ત રીગ્રેસન એડેનોકૉર્કિનોમા: કેસની જાણ. સર્જરી આજે 2010. 40 (12): 1155-8
હૂબાર્ડ, એમ. એટ અલ નોન-નાનું સેલ ફેફસાના કેન્સરમાં ફાઇવ-યર સર્વાઇવલનો ઇલાજ બરાબર નથી: સર્વેલન્સ, એપિડેમિઓલોજી, અને અંતિમ પરિણામ-આધારિત વિશ્લેષણ જે 10 થી 18 વર્ષના જીવન ટકાવી રાખવા માટે અસર કરે છે. જર્નલ ઓફ થોરસીક એન્ડ કાર્ડિયોવાસ્ક્યુલર સર્જરી . 2012. 143 (6): 1307-13
મેઈડા, આર. એટ અલ બિન-નાનાં સેલ ફેફસાંના કેન્સરનું પુનરાવર્તન 5 વર્ષથી વધુ સમય પછી સંપૂર્ણ કાપ છે: દર્દીના અનુવર્તીમાં ઘટનાઓ અને ક્લિનિકલ અસરો. છાતી 2010. 138 (1): 145-50
મેઈડા, આર. એટ અલ લાંબા સમયના પરિણામ અને સંપૂર્ણપણે રિસાયક્ટેડ તબક્કામાં IA નોન-નાનો સેલ ફેફસાંનું કેન્સર ધરાવતા દર્દીઓમાં મોડું પુનરાવૃત્તિ. જર્નલ ઓફ થોર એંકોલોજી 2010. 5 (8): 1246050
માત્સુઓ, વાય. એટ અલ નોન-નાનું સેલ ફેફસાના કેન્સર માટે સ્ટેરીયોટેક્ટીક બોડી રેડિયેશન થેરાપી પછી, 5 વર્ષ કે તેથી વધુ સમયના અંતમાં પુનરાવર્તનોનો પ્રારંભિક અહેવાલ. જર્નલ ઓફ થોર એંકોલોજી 2012. 7 (2): 453-6
ઓનિશી, એચ. એટ અલ. મેટાકોરેન્સ મલ્ટિસાઇટ ઓલ્ગો-રીર્યુરન્સ માટે સ્ટિઅરેટિક બોડી રેડિયોથેરાપીઃ સ્થાનિક રીતે ક્રાંતિકારી રેડિઓથેરાપીનો ઉપયોગ કરીને અને સાહિત્યની સમીક્ષાના ચાર અલગ અલગ અંગોના અનુક્રમિક ઓલ્ગો-રિક્ર્યુશનમાં લાંબાગાળાનો કેસ. પલ્મોનરી મેડિસીન 2012 ઑક્ટો 23. (એપુબ).
અઠવાડિયા, જે. એટ અલ અદ્યતન કેન્સર માટે કિમોથેરાપીના અસરો વિશે દર્દીઓની અપેક્ષાઓ ધી ન્યૂ ઇંગ્લેન્ડ જર્નલ ઑફ મેડિસિન . 2012. 367 (17): 1616-25